the drugstore where to buy tretinoin 0,025 mg where can i buy aciclovir best price orlistat abilify chi lo usa atomoxetin reviews pillshouse review trileptal online pharmacies with out prescription levitra coupon scam generic stromectol sales permethrinum buy online uk how to by dapoxetine online what is celapram made of comprar liv 52 buy ciplox mg online order erection packs 3 from mexico without prescription buy hong kong order asacol vistaril medication my dipyridamole coupons otc alternatives nexium singulair generic cheap costs cheap avalide 40 mg can order vagifem online septilin discontinued alli diet pills side effects reviews viagra jelly mg price what is rosuvastatin calcium used for cabaser generico italiano duprost to buy buy diprolene hong kong buy retino a cream 0,05 online from india buy sustiva online at canada pharmacy extendaquin uk buy purchase zithromax in canada buy maxalt mg online for buy requip tablets mexico where can i buy styplon accutane forum tretinoin cream 0.1 45g doxazosin prescription only lexapro coming off them original zoloft online do you need a prescription for valtrex in canada what is metoclopramide used for in pregnancy buying glucotrol using paypal cheap us online deltasone prescription where to buy brand amoxil online india buy brand demadex can i buy viagra over the counter in malaysia ordering clomifene india buy viagra online from mexico etodolac 400 mg high where to purchase panax ginseng accutane diary female how to buy amaryllis buy aldactone online paroxetine drug store online order nexium how to take neurontin my yagara coupons buy benicar tablets uk comprar allopurinol online cheapest place to buy celapram buy amitriptyline new zealand online decadron dosage recommended worst pills best pills prilosec indocin online pharmacy discount cyklokapron online ordering indocin medication indomethacin side effects buy lasix fast shipping tetracycline 5mg tablets levitra blood pressure medication buy tamoxifen in india online how to buy dyazide in london antibiotics for ear infection buy serophene online no prescription canada ceftin capsules cigna mail order prescriptions birth control pills trandate arjuna mg canadian rx ginseng kianpi pil weight gain reglan lawsuit awards toradol from usa bactrim online from usa levlen usa pharmacy extendaquin women buy cialis price comparison us indian effexor xr tech 21 leeds craigslist femara online ordering my lansoprazol coupons generic for avapro medication canadian pharmacy online tindamax safe diclofenac gel no precription how to take saw palmetto for prostate fluconazol suppositories buy buy zebeta visa buy atarax tablets uk aldactone from australia himplasia generic united support group bakersfield erythromycin online from india ponstel on line in the mexico ampicilina birth control online us how long does it take to get pregnant with clomid canadian pharmacy tampa bactroban nasal spray buy speman fast shipping tricor hong kong wiki where can i get actos pills cheapest viagra prices uk propecia dosage instructions motrin roche precio argentina arava pills online in the india femara on line in the canada pantoprazole side effects avapro over the couter carvedilolo cheap uk rumalaya for dogs buy zyprexa cheap india pharmacy where to buy estro in canada safely pele vs messi stats no prescription pharmacy paypal cheap lasix mg zanaflex prescription no prescription phenergan can i buy allopurinol in canada prilosec mexico brand allergy roxithromycin drug in fr pharmacy buy januvia diabetes order antabuse on line uk discount vagifem otc cheap wellbutrin buy online inderal dose for migraine nizoral how to buy how long to use fluoxetine mail order glucofage online cipla pvt ltd pithampur buy tetracycline from india erection packs 2 without prescrip what family of drugs is bactrim yasmin birth control reviews weight gain comprar glucotrol original long term side effects of ventolin inhaler tamsulozin buy australia low dose celexa cheapest medrol in the uk what is a low dose of celexa prescription bystolic information order flunil from canada without prescription buy danazol online express mail buy seasonique pills in the canada advair diskus for sale australia can you get albendazole in canada? canadian drug shop for generic cilias transdermal drug delivery system of diclofenac inderal uk brand name how much will isoniazid cost cost of plavix 75 mg movalis prices usa where to buy colchicina without a prescription no prescription zithromax xalatan shopping metoclopramide buy online mexico generic for bactrim side effects casodex for daily use cheap voltaren free delivery trimix deco tables elavil to buy in the uk without a prescription amoxil by mail order can you buy septilin can i buy celapram in canada minocin usa pharmacy ciplox prix en pharmacie en france suhagra india pharmacy narcotic pain meds that start with the letter n diclofenac eye drops for dogs compare prices vermox periactin weight gain side effects roxithromycin suppliers overseas long term side effects of bupron sr buy generic lamisilate online with prescription buy terramycin with no rx cilas 1190 particle size analyzer precio del orlistat generico en mexico brand levitra on line in the mexico pletal shelf life generic levitra for sale on line tadalis pills buy lioresal online cheap oxybutyninum uses medication where to buy extendaquin with amex can order zertalin online aspirin dose mi antibiotics on line trusted sites buy generic cialis super active with bonus cheapest doxycycline in the uk valtrex cheap australia pharmacy geriforte online sales purchase actoplus lowest price zocor dose range alternative medicine for flomax dilantin pills sweat bactrim para que sirve buy triamterene online amazon flagyl er lawsuit generic advair india purchase viagra sublingual on line in canada buy lamisil tablets 250mg how to buy dostinex in london acquisto flexisyn sicuro online can you buy nizoral at walmart hair drugs online australia no prescription elocon pills sweat is ampicilina available on line in canada quetiapinum uses medication is flonase prescription only lincocin tablets uses wellbutrin sr side effects weight gain yagara where to get canadian pharmacy online valaciclovir promethazine by mail order cheap aleve 100 mg ordering sominex nexium and pregnancy category amantadine lawsuit settlements us pharmacies online that sell esperal orlistat without prescription pills clarinex legal in england taking meclizine during pregnancy online extendaquin with no prescription long term prednisone usage best place to buy valtrex prednisolone steroids and alcohol how to order claravis online levitra professional fast usa strattera india companies only buy anteovin online from uk suprax generic for shatavari generic bc based online pharmacies diazepam my zydis coupons best place buy uroxatral pct nitroglycerin canada drugs mail order robaxin online order neurontin online without rx arimidex drugs for sale walmart pharmacy medical expense report estradiol valerate canada buy codeine promethazine syrup flagyl 500mg medication ciplox price get nimotop toronto buy generic propecia online uk how to take zofran odt best voveran prices purchase levlen on line in canada generic drug for exelon generic lozol india buy reglan online uk trial erection packs 1 online without prescription prednisone dose pack for asthma frusemide spain diamox 1000 mg billig compazine online kaufen zoloft without a prescription from mexico cheapest zofran to buy canadian pharmacy online endep serevent canadian online overnight pharmacy speman sold over counter daily adalat mir does generic wellbutrin xl cause weight gain acticin discount voucher where to buy oratane without a prescription arava generic equivalent purchasing arjuna online uk alli supply shortage medrol in italia buy vpxl mg online diprolene drug in fr pharmacy order tretinoin 0 05 online colchicine side effects uk riperdal india no prescription bupron prix en pharmacie en france ampicillin price india clavamox antibiotic cats what is flovent inhaler order lexapro line over the counter drugs similar to lotrisone what works better than xenical seasonique supplier in uk atrovent generic name where to buy renagel online canada cialis nz price generic uk paypal diamox buy ciprofloxacina mg ventolin dosage weight loss micardis hct rxlist reviews on arzomicin order colchicina online no presctiption which uk site to buy anafranil zithromax iv pediatric dose suprax online uk online pharmacy uk danazol antabuse online forum buy accuran online canada benadryl tablets online azithromycin dosage children chart albenda online usa low cost overnight aciphex artane shop net med cab fml forte raloxifeno prices cvs lioresal generic 2013 drugs zestril price india ordering betnovate here in canada sominex buy canada american family practice coumadin is generic singulair available at walmart fluticanose mg india ordering snovitra super power usa buying septilin from canada no prescription where can i get generic finasteride uk pharmacies online that sell sepibest amoxicilina india sale what is serpina menosan for sale canada can you buy online cheapest singulair prices generic snovitra super power safe vpxl on line in the india fincar canada drug store viagra professional fast mexico generic penegra for sale on line how can i get my toddler to take augmentin buy klipal codeine online without prescription buyers of relafen canada where can i buy triamterenum online without a prescription growing ginseng australia viagra jelly from canadian pharmacy pharm support group generic lexapro online ceftin mail order buy glucophage in india online dangers of buying drugs online generic exelon overnite shipping azithromycin online otomax without a perscription buspar without a prescription from canada dutasterid in usa free trial viagra pfizer robaxin birth control online uk search facebook by email address how much is mestinon tablets doxi 1 drug in canada pharmacy zitromax without a prescription from canada zebeta shopping azurette mail order hydrochlorothiazide pas cher wigraine india no prescription buy cialis without doctor prescription is cytotec available on line in canada prednisolone cheap uk terramycin for men in usa order valaciclovir from india without prescription pharmacies in india buy hyzaar low cheap price prednisone uses for asthma yaz buy uk albenda no prescription needed canadian online pharmacy toradol phone orders retin a 0,05 weight gain amy reid generic phenergan promethazine can you get addicted to zyban how to take sarafem mg kroger pharmacy lexington ky regency center where to buy dapoxetine online mexico mirtazapine 30mg amoxiline pills buy birth control online pharmacy buy cialis online uk acheter prednisolone diflucan over the counter comparison cheapest silagra paypal ordering low dose cialis super active mircette pharmacy order safe to buy generic ampicillin from usa warafin pills online in the australia purchase prinivil in india tofranil canadian online overnight pharmacy generic amantadine us legal online apcalis sx buy music dvds online australia fincar generic canada get dutas las vegas online no prescription uk citalopram buy online cialis pharmacy review strattera discount what is diflucan 150 mg used for mentax rx plavix price in canada viagra for both men and women where do i lozol in india headache medicine compazine generic nizoral buy canada keflex no prescription canada rhinocort medicine children how to get oxybutyninum in australia order erection packs 2 on line usa most reliable place to buy inderal online can you get ciprofloxacina can i order abilify no prescription in the usa amlodipin fast india does wellbutrin cause weight gain or loss buy tetracycline next day where can i buy relafen online without a prescription accutane for acne vulgaris feldene to buy in england what is the usual dosage for hydrochlorothiazide atrovent generic reviews common side effects of minocycline provera price india provera online from uk best place to buy fasigyn in australia singulair prices reliable online pharmacy no prescription cheap claravis uk purchase amoxicilina pills seasonique pharmacy mail order ortho tri cyclen dosage instructions kroger pharmacy richmond ky hours buy retin a gel 0,1 without prescription order albendazole 120 mg indian orlistat brands levitra side effects taking zedd cheap australia pharmacy ordering brafix coumadin clinic fort wayne indiana where do i tegretol in india flonase without prescrip canadian drug company clincin prescription solutions jobs costa mesa ampicillin uk no prescription biaxin tablets price buy myambutol mg online splitting vytorin tablets cost of toprol xl without insurance altace medication overnight delivery indian generics online cabaser is doxycycline hyclate a generic drug mexican pharmacy no prescription noroxin can you only get celapram on prescription how to purchase prednisolone online buy keppra online no prescription where to buy endep with echeck donde comprar viagra femenino en mexico sale prescription norvasc order where to buy sinemet cr accutane in croatia detrol online skelaxin visa tizanidinum shop net pariet uk brand name coreg with no rx how to use alphagan eye drops low price cardura uk order vytorin tablets ou acheter acai berry side effects of fluconazole diflucan best place to buy depakote in mexico get viagra prescription doctor albenda fast usa sertralina 50 mg bula voltaren gel costochondritis carbozyne online canada colchicine birth control online india acheter pas cher aspirin disulfiram buy online uk triamterenum fast mexico canadian pharmacy zyprexa generic drug for trazodone buy gasex lowest price where can i buy torsemide in canada? purchase silagra on line in india uk pharmacies online that sell avodart cipralex supplier in uk a good web page to buy retin a 0,025 with no script prednisone lowest cost chemist sex and the city the man the myth the viagra soundtrack generic luvox no prescription where to buy astelin without a prescription buy serevent online from australia duprost online pharmacies with out prescription coreg generic india mirapex 20 mg what does metoclopramide hydrochloride do where can i buy promethazine codeine cough syrup retin a 0 05 canada prescription clomid medication where to buy levitra super active plus walmart pharmacy phone app uroxatral canada overnight delivery 100mg clomid multiple births levothroid pills online in the mexico protonix online usa no prescription what is urispas 200 mg bisoprololi fumaras usa pharmacy tindamax weight gain nitrofurantoin online with out prescription finast prevacid where can i buy beta blockers propranolol 10 mg benicar with american express is rythmol sr a prescription drug nitroglycerin mg canada buy flovent in usa thyrohormone generico italiano oder mg tablets of valtrex cytotec drug in uk pharmacy retino a cream for sale ashwagandha direct pharmacy doxazosin online without rx zyrtec online buy purchase hytrin pills zetia birth control online australia clozaril generic cheap costs generic version ortho tri cyclen low prilosec medicine children ciprofloxacina online canada generic bystolic 10mg megalis 20 tablets used actosol base label methocarbamol high yahoo tofranil 100mg tablet is prilosec over the counter order fucidin overnight ordering avandamet medications inderal india pharmacy birth control pills benadryl comprar duprost en argentina ephedraxin overnight pharmacy mobic reviews albendazole reviews for men generic name for allopurinol buy lasix tablets mexico generic depakine chrono in usa discount code for indinavir calan online canada get percocet las vegas name generic lisinopril cheap liverpool tickets levothyroxin medication side effects orlistatum shelf life where coumadin absorbed decreasing coming off seroxat side effects tetracycline 20 mg where can i buy orlistar online without a prescription costco hours leicester best ivenox prices cabgolin discount medications buy over the counter fincar online novo digoxin cheap uk renova from india retin a 0 025 order canada pharmacy buy drugs delta cortef lanoxin without a script best online site to buy generic viagra canadian pharmacy valtrex valacyclovir 500mg silagra online from india requip weight gain online pharmacy buy luvox generic isoniazid switzerland quiero comprar cleocin what is prednisolona mg used to treat cialis shelf life albenza discount no prescription how long does xeloda stay in the body pill rx health order dutasterid products feldene without a perscription risperdal side effects in teenagers order mentax online no prescription with a visa how much is mometasona tablets cialis professional wanted online review nitrofurantoin discount voucher cost of imuran in india buy generic premarin online with prescription colospa next day tegretol price us the chepest cafergot tenormin 25mg alesse not generic dilantin medication interactions purchase diclofenac on line in india abana himalaya alternative medicine azulfidine order buy tadalis no prescription where to buy bactrim online with echeck retail price ventolin hfa arimidex for sale us where to get finax order kamagra oral jelly australia remeron online with out prescription how to order dipyridamole online buy serpina online with no prescription buy paxil 50 overnight pharmacy prednisolone mometasona on line in the mexico how to buy propecia in india buy permethrin cream online no prescription goes you buy proventil canadian pharmacy purchase nizoral uk generic zyvox buy canada buy generic cheap abana can you get high off ranitidine where can i order clozaril buy erexin v online amazon doxycycline hyclate side effects online generic premarin best drugstore powder 2012 cost of toradol best way to get pain pills comprar diarex original en madrid zyrtec mg india purchase raloxifeno in mexico mobic canadian source levaquin to buy in the uk without a prescription lotrisone cream shelf life bupropion mexico companies only buy remeron online thru paypals colchicine price uk where to buy levitra super active with visa can you buy flunil over the counter acivir pills next day delivery does valtrex interfere with birth control pills buspar noprescrition needed usa online pharmacy seroquel side effects eyes voveran sr buy australia frusemide online mexico best place to buy tretinoin midamor medication on line buy hytrin 50 minocin max dose xerograx 120 mg mercadolibre viagra alternative pills femara from canada with no prescription what drug category is kamagra soft strattera drug in mexico pharmacy is generic luvox effective retino a cream 0,05 no prescription fedex ups indocin by mail order female viagra online no prescription with a echeck oder mg tablets of arzomicin zestoretic reviews zetia to buy in the uk without a prescription lipitor india ranbaxy best sex enhancing drugs reviews on septilin reviews on saw palmetto for hair loss order c ratioph online no prescription with a visa zyrtec online meds rosuvastatin pills online in the mexico order isoniazid canada order generic liposafe order florinef uk pharmacy what is coreg for best place to buy trental in uk best sites buy viagra online order non generic kytril generic cephalexin uk paypal buy sibustat for daily use cheap generic remeron my toradol coupons non prescription erection packs 2 best rogaine 2 prices retino a cream online in us best generic zithromax sites flomax canadian online overnight pharmacy non prescription drugs for sale levitra plus store phone in order for atorlip 5 comprar lioresal original cialis levitra viagra sample pack valaciclovir weight gain uk pharmacies online that sell dutas baclofen ordering no prescription how much does bupropion cost cabaser pill shortage where can i get azitromicina pills citalopram cheap australia pharmacy lozol brands india diltiazem order canada is it illegal to order generic sominex best place to buy brand levitra safe cymbalta no prescription buy albenda mg online for eurax lotion side effects can you get high off maxalt mlt online forum prescription phenergan cod levitra tablets online femcare lawsuit canada billig wellbutrin sr online kaufen para que se usa ketoconazole cream biaxin where can i buy it buying flonase using paypal canadian pharmacy plaquenil cialis levitra pas cher rogaine 2 birth control online india tegretol online meds wellbutrin sr perth australia arava online without prescription aripiprazola uk brand name naprosyn online coupon code discount code for lioresal triamterene 3days delivery emsam delivery us pharmacy online suhagra order carafate no prescription reminyl over counter bupron buy uk duprost online pay paypal dapoxetine no prescription eldepryl buy online uk buy trazodone online in the united states without a prescription where to buy nitroglycerin online without rx ultra low dose actos ethionamide over counter acivir pills pharmacies in canada drugs mg indian generics online mycelex g buy kamagra online net prednisone medicine is for very cheap emoquette buy midamor next day viagra super active roche precio argentina coversyl arginine side effects clotrimazole hydrocortisone thrush cipla pharmaceuticals ltd pune research grade serophene bupropionum prescription coupon ordering neurontin online buy bystolic online from india arava bonus pills viagra and high blood pressure meds drugs similar to roaccutan detrol online canada brand name fluconazol online worldwide pharmacy cleocin florida klipal codeine where to buy allopurinol cost dipyridamole online purchase trileptal without prescrip cheapest tamoxifen tablets uk is keflex a sulfa medication buy micardis without a script floxin from canada cipralex 20mg side effects lamisilate online from usa buy cheap unisom tablets uk can youtube buy cialis soft in ireland prescription fluticanose daily use reviews buy generic renagel with bonus advair generico italiano side effects of prednisone treatment in dogs estrace generic wikipedia drugs ultra low dose celebrex i pill mevacor website fda atorlip 10 online legally lotrel canada head office lidocaine cream herpes prometrium doctors online levoxyl cheap uk pharmacy no prescription etodolac what is artane genuine low prices altace mg cost of asacol 800 mg buy emsam with e check aleve drug oversea stromectol 3 mg uses emsam online no prescription quetiapinum to buy in the canada without a prescription cheap trial erection packs 3 100 mg cost of frumil without insurance cheap synthroid free delivery how to purchase lansoprazol acai berry available india purchase warafin on line in australia buy pilex without rx buy predalone have no prescription over the counter medicine that acts as trial erection packs 2 purchase albenza on line in usa order ranitidine tablets asd real viagrande brand levitra pill shortage order frusemide tablets non prescription alti doxycycline pharmacy actonel medication class menosan brands india mixing metformin and alcohol effexor xl 75mg side effects top 10 online valaciclovir sites where can i get some digoxin albenda prices aciphex online canada fast delivery roxithromycin from mexico mexico pharmacies online that sell evista to buy rumalaya forte in uk prednisolone birth control pills is disulphiram legal in uk no prescription salbumol erection pills over the counter uk buy illegal drugs online uk buy digoxin 100mg online apcalis sx where to purchase synthroid dosage for weight loss where can i get clincin triamterenum buy online canada generic pills for cystone cheap i want to pay some diflucan amaryl price india generic cvs discount card prescriptions naprosyn medication on line purchase famvir pills how to use nizoral shampoo for dandruff ectoplan vs periactin for weight gain trial erection packs 3 pharmacy prices list research grade caverta dutas buy online india canadian drug company venlafaxina purchase v gel in canada albenza next day delivery generic amoxicilina uk paypal cialis cheapest rate body choice hoodia weight loss reviews tinidazole in the uk retin a 0,05 order by phone anafranil to buy in australia safe place order shallaki side effects of doxycycline 100mg tablets purchase nizoral 2 ciplox buy online uk lloyds pharmacy online discount prednisone for lung cancer in dogs best place to buy ciprofloxacina online mylan baclofen 10 mg can i order cabgolin online buy celexa online mexico no prescription gasex canada sale lilly zyprexa lawsuit what is tadacip 20 advair diskus from mexico 100 mg unisom safe what is voltaren gel good for cheapest penegra tablets uk adderall weight loss plan generic zyrtec target tizanidinum online in usa prednisone asthma bronchitis accutane back acne pictures buy viagra soft paypal accepted baridium online in us cost of mail lanoxin cialis professional fast usa diflucan drugs kelnor cheap australia pharmacy cytotec generic brand phentermine 30mg uk where to buy lariam drugs online side effects finasteride pregnancy cytotec from australia effects of propecia with alcohol where do i erection packs 3 in australia atacand from canada buy leukeran for dogs unisom drug in usa pharmacy cheap retin a 0 025 sale uk buy clomid via by check i want to pay some female viagra strong acids strongest to weakest tinidazole without a prescription from canada fluoxetine tablets purchase on line purchase avalide online no prescription is mail order cilest safe where can i get cipro from cheap geriforte syrup pills what are mobic capsules used for cheap procardia mg famciclovir for sale class action lawsuit against fosamax shallaki no prescription compare prices aripiprazola purchase eulexin pcos ondansetrona without subscription how to by benicar online buy tretinoin for cheap voren diclofenac sodium side effects levitra super active online usa original antabuse online viaca for man for sale doxi 1 where to buy in canada cheap celexa 40 mg purchase thyroxine in us bentyl noprescrition needed canada online pharmacy is there a shortage of metformin acne medication stronger than minocycline neurontin buy online australia where to buy duphalac online usa order nordette on line usa zestoretic uk companies only online pharmacy uk cialis soft generic citalopram canada relafen generic mexico onde posso comprar orlistat cipro 500mg canada retin a gel 0,1 sold over counter comprar retino a cream en argentina cialis commercial actor lukol online usa aricept drug in usa pharmacy apcalis sx in italia indocin max dose buy relafen usa serophene where to buy in canada long term use of zyrtec side effects can i order meclizine online buy hyzaar online safely best site to buy voveran sr is viagra an over the counter drug allopurinol during gout attack online pharmacy buy zoloft deltasone pills buy do you need rx triamterenum cleocin gel pills online in the australia where to buy glucofage with echeck brand retin a 0,05 buy how to get a viagra sample liv 52 legal in england is there an over the counter substitute for viagra olanzapine pills comprar bisoprololi fumaras original en madrid genuine zyloprim best price buy shatavari quick ciprofloxacin hcl 500 mg tablets side effects shallaki no prrescription ciproxin tablets 250 prinivil order by phone zanaflex with paypal payment low cost rosuvastatin generic rumalaya forte in usa best prices on real viagra online allopurinol drugstore com diflucan lawsuit center buy anteovin online reviews purchasing fasigyn online elavil birth control online canada shatavari shopping lexapro for anxiety reviews furosemide suppliers india triamterene india crestor generic version order doxi 1 from australia without prescription femara price india order levitra rx intralesional triamcinolone acne secure pharmacy ordering buy cheapest propecia ivenox where can i buy it no prescription levitra online vytorin online australia how to get tadalis sx on line order valtrex no rx canadian pharmacy discount zerit dye free benadryl generic vytorin on line for sale no script is it illegal to order generic zyvox doxycycline 100mg for dogs over the counter drugs similar to metocarbamol what is olanzapine used for buy metformin online mexico no prescription janumet discount suppliers of benfotiamine in us what is the normal plavix dosage gazeta kosovarja online canadian pharmacy online kelnor purchase singulair 10mg salbutamol guaifenesin broncaire expectorant simvastatina pharmacy order buy viagra professional buy metoclopramide with no script what drug class is zyloprim cialis pilule bleue northern pharmacy canada levitra and cold medicine alli weight loss aid starter pack 90 capsules 1 ea buy lexapro 20mg online purchase permethrinum in us safe buy ephedraxin online lasuna prescription only erection packs 1 suppositories buy elimite cream cvs prescription cipro hc ortho cyclen online without rx mail order generic noroxin antara non perscription countries accutane results side effects what kind of std does azithromycin treat amoxiline online without rx endep pills online in the australia safe place order nitrofurantoin cheap canadian trial erection packs 2 no prescription is it safe to order flomax viagra original site online pharmacy usa paypal cheap genuine cialis i want to pay some chloromycetin mambo 363 power chair midamor to buy in the uk without a prescription lotrel generic 2013 drugs what does ginseng root extract do retino a cream drug in fr pharmacy can you buy kamagra buy bentyl 10 buy tretinoin online from india zofran order canada generic kemadrin no prescription glucophage on line in the mexico where can i purchase glucofage duo decadron generico quiero comprar voltaren online viagra sublingual india what does zoloft do to you order aspirin online in usa hydrochlorothiazide generics duprost generic australia online prescription drugs without prescription ginette 35 pill shortage proscar order in the us l thyroxine no prescription overnight delivery can order sinemet online research grade sildenafil citrate buy prednisone online overnight purchase minocycline in uk cialis jelly generic india what is nolvadex tablets tetracycline fish food revia online legally order trental pills buy asacol online from canada drugs similar to trandate lloyds pharmacy jobs bristol best site for detrol disulphiram drug in mexico pharmacy singulair sales 2009 montelukast buy roaccutan pills in the us buy diamox uk altitude mountain sickness how to buy mirapex in canada best generic pulmicort review ditropan online cheap order sumycin online without rx online pharmacy tretinoin 0,05 shortage of allied health care workers atorlip 10 generic canada buy acai online canada no prescription where to purchase apo clopidogrel buying retin a 0,05 in manchester fast unisom delivery buy renova online australia no prescription aprovel drug in fr pharmacy kamagra gold shortage where to buy flunil with echeck is generic actonel available in usa low cost overnight erythromycin is it safe to order brafix wellbutrin dosage for smoking cessation viagra plus pills buy buy erection packs 3 low cheap price generic permethrinum uk paypal cymbalta side effects mayo clinic levothyroid pills buy over the counter drugs similar to antivert craigslist new york state boats prednisone over counter canada ampicillin india no prescription lexapro over counter buy hoodia boots pharmacy sarafem india sale buy cleocin gel in singapore generic protonix in usa where to buy yaz in canada safely femcare overnight shipping cheap lamisil dose for tinea where to buy amitriptyline online elavil clincin for dogs buy lincocin price buy cheap antibiotics online pharmacy buy sominex 40 safe buy zyrtec online can you only get vasotec on prescription doxycycline uk boots reviews on deltasone can i get pregnant while taking metformin digoxin mail order proventil on line in the india what is saw palmetto for men how to take cytoxan stopping depo provera and periods clonidine pill canadian coversyl mg usa ciplox women buy cialis soft daily use reviews omnicef 20 mg emsam tablets 150 mg us online pharmacy no prescription amaryl alfa flucon medication overnight delivery lady era generic uk premarin drug in uk pharmacy paroxetine 12.5 mg side effects geriforte syrup usa sale richard keilwerth best place to buy cialis jelly in canada use mestinon coupon online purinethol lawsuit canada hyaluronic acid tablets in india kelnor online in us brafix drugs for sale urispas 10 mg cost buy lotrisone tablets us fluss 40 canada non prescription female cialis trandate coupon code cheap fluconazol free delivery oxybutyninum canadian online overnight pharmacy how long does it take for zanaflex to kick in acheter pas cher metoclopramide order toprol on line uk buy lotrisone online without a prescription facebook search uk buy disulfiramum with paypal cordarone for sale uk what is better differin cream or gel almetec prices cvs do scars go away after accutane order dog antibiotics online atorlip 20 discount no prescription purchase generic nymphomax buy apo furosemida pills in the australia buy brand zenegra adderall buy online no prescription generic cefixime us buy warafin usa buy abilify 2 pharmacy sumycin dosage recommended order arimidex on line usa drug market order evecare cheap mentat india comprar vasodilan en argentina where do i c ratioph in uk benicar mexico no prescription indocin side effects australia finax finasteride 1mg order femcare canada predalone buy india womenra sildenafil 100mg tablets amlodipin mg tablet para que se usa el micardis online drugstore. no prescription needed zyban buy india wigraine no prescription fedex ups buy pariet new zealand online how fast does wellbutrin start to work cytoxan medication assistance purchase eltroxin in uk what does lasuna lisinopril prescription cost buy hytrin from india levitra plus over the counter what does metoclopramide mean can you buy viagra over the counter at walmart generic sildenafila uk paypal difference between aripiprazole abilify where to buy bupropion hcl order midamor without prescription buy carbozyne with paypal astrazeneca nolvadex discontinued can you order lantus generic retino a cream 0 05 no prescription himcolin tablets side effects cialis and prostate order deltasone tablets buy zovirax online reviews exelon plant sale cheap avodart buy online intrathecal baclofen cost effectiveness diovan over the counter australia buy viagra plus tablets mexico actonel canada sale where can i purchase oestrogel diovan novartis side effects generic claravis uk trial erection packs 3 canada online no prescription order valtrex from india without prescription diovan hct canada price motilium from china buy celebrex online safely anacin for sale australia how to get moduretic on line generic tamoxifen manufacturers purchase retin a 0 05 levothyroid birth control online australia unisom side effects depression buy rogaine 5 mg online for buy coreg in singapore generic from lotensin low price antabuse uk buy rocaltrol paypal how much does toradol cost buy metformin mg online for abana medicine himalaya where to buy alfa flucon online without rx buy minipress from india generic tadapox for sale on line best place to buy cefadroxil online order levlen uk pharmacy differin pill shop discount code the online drugstore tadacip can you buy mometasona in ireland mexican pharmacy no prescription orlistatum canadian pharmacy suprax flovent brand order order lanoxin overnight can you buy abana in ireland where can i buy raloxifeno mg cardura prix en pharmacie en france cheap etabus us pharmacies online that sell diovan how to get viagra on nhs prescription prometrium online forum what is minocycline 100mg for buy quetiapinum online overnight delivery viagra cialis a vendre montreal neurontin fast usa purchase himcolin pills priligy buy online uk best place to buy colchicina without a prescription where can i buy diamox where can i buy acai pulp how does levitra work better than viagra purchase hydrochlorothiazide 25 mg purchase allegra on line in mexico to buy toradol purchase lisinopril on line in the uk cipro prescription information beta val dose rosuvastatin tablets ip purchase trazodone 150 mg evista western australia purchase acai lipo depakote coupon code cost of pravachol 40 mg cipralex 20mg bula cheap cafergot sale uk online european pharmacy order allopurinol online no prescription with a mastercard buying xeloda for dogs no prescription aspirin sale brand amoxil mg tablet red pill blue pill viagra buy carafate tablets usa allegra generic cheap costs buy amaryl online usa baridium india best price for apcalis sx capoten order canada online pharmacy uk sinemet buy dipyridamole without a script buy genuine nolvadex uk best online pharmacy oxycontin aleve echeck singulair no prescription needed gasex wiki i want to pay some valaciclovir viagra professional pharmacy order donde comprar viagra en cordoba argentina omnicef barato generic meloxicam enolat india purchase duprost on line in usa can you order flagyl buy fluconazol online india mobic without a prescription from canada albendazole 400mg side effects nordette daily use reviews pyar ka dard desi tashan safe clonidine no precription precose online legally generic stediril safe buy astelin online without prescription purchase uroxatral cheap alfuzosin er cost of zyprexa at walmart best place to buy arjuna in india flomax us sales purchase beta val in us finast medicine minomycin prescription only efeitos colaterais do cloridrato de sertralina 50mg top 10 online minocin sites quien ha usado hoodia p57 viagra online price comparison how to buy actonel in london pariet daily use reviews carbozyne sublingual dosage where to buy cheap generic kamagra metronidazole noprescrition needed canada online pharmacy asacol no prescription canada what does bupropion xl 150 mg look like how much does cytoxan cost tindamax suppositories buy how to purchase brand levitra xenical noprescrition needed uk online pharmacy buy aygestin tablets us cheap abilify 20 mg prescription ortho tri cyclen trusted online drug stores in canada proguanil and chloroquine malaria tablets buy clomid online in australia flomax and sleeping pills rosuvastatin from australia is stieva a a prescription drug weakest to strongest bonds diclofenac potassium alcohol buy amitriptyline uk online no prescription como comprar lasix buy metoclopramide online from canada friv 1000 diarex pharmacies in can you buy cialis professional in ireland tadalafil cheapest cheap remeron sale uk buy levothyroid online thru paypals brand parlodel buy mometasona for men in usa buy diamox online us no prescription actos de habla que son ivermectin over the counter uk diflucan boots cheapest famvir to buy oder mg tablets of duprost stromectol canada retin a us companies only pay after dilivered best place to order lariam in us stent without plavix zanaflex precio mexico micronase echeck cheap clomid 50mg tablets where can i buy kamagra tablets can you buy lamisilate where to buy deltasone drugs online sepibest on line no script what is the medication paroxetine used for blopress 40mg generic pills for diovan zoloft medicine for depression buy actonel online india healthy weight man nolvadex for men fertility aprovel online ordering what class of medication is contraindicated with viagra omeprazole when to take food printable coupons for viagra order lincocin online uk curacne online ordering accutane acne treatment wikipedia mirapex online uk buy canada no prescription for nexium is buying prescription drugs online legal inderal 10 mg fass over the counter pills to lower blood pressure purchasing prednisona online online pharmacy buy nizoral methylprednisolone tablets 4 mg side effects ethionamide generic reviews requip pills buy depakote discount coupons pharmacy ivenox online mexico what is prednisolone for cough where can i buy nizoral mg tretinoin 0,05 where can i buy it etabus from mexico methotrexate pregnancy after vasotec side effects impotence elocon roche precio argentina flomax order canada buy antivert with e check cheapest hytrin purchase orlistatum in australia disulfiramo from canada buy atorlip 20 online overnight delivery long term side effects of penegra serophene discount no prescription synthetic thyroxine weight loss buy avodart no prescription how to buy zestril online diclofenac gel manufacturer india generic nizoral cream top 10 online ovral l sites antivert drugs voveran discontinued where to buy lithium mg buy oxybutyninum singapore glucovance pills online in the canada pharmacies chloramphenicol cheap quick delivery buy oratane online from mexico antabuse dosage information tretinoin gel no prescription can i make promethazine where can i get doxi 1 stromectol en mexico generic anafranil canada motilium dose to increase breast milk pharmacy technician online program in texas how to get apo clopidogrel in australia viagra from tesco pharmacy amlodipinbesilat drug in uk pharmacy order orlistatum online without rx where purchase gasex nexium product information australia what are the side effects of benadryl overdose orlistat from canadian pharmacy keppra discount prandin phone orders propecia generico foro clomifene mg order ordering phenergan shipping cash seroquel 1000 mg side effects of acai diet pills acai 20 mg buy albenza online generic drugs voltaren comprar arava to purchase without a prescription best place to buy celapram in mexico vardenafil generic india bisoprololi fumaras online no prescription buy ortho tri cyclen lo no prescription order trial erection packs 1 online no prescription with a visa best pharmacy to order lexapro micardis 40 mg cmi no prescription motrin i want to pay some isoniazid nizoral tablets for acne side effects of diuretics water pills health canada tetracycline lamisil 40 mg pharmacy purchasing micronase online alesse online pharmacy shipped to canada strattera results forum sertralina shelf life tizanidinum without a prescription from mexico no prescription cheap adalat cheap viramune buy online where to purchase toradol otomax pills buy flovent cost help cheap zyban no prescription glucovance australia companies only medazole order in the us can i get desyrel best place to buy fluoxetine without a prescription pramipexole dose gyno tadapox lawsuit buy generic lanoxin where can i buy seroflo tablets buy zanaflex boots retin a 0,025 from usa pharmacy buy toprol xl tablets usa silagra to buy in england generic zitromax usa amantadine online in uk mobic dose forms cheap 1 accutane mg roaccutane what is herbal viagra ivenox cheapest rate costco pharmacy metronidazole price can order zestoretic online doxazosin pharmacy order order aldactone online no presctiption differin without a prescription from us purchase cialis sublingual pills best place to buy alfa flucon in india discount kamagra oral jelly from usa lopressor pills buy online buy levitra super active no prescription fast delivery is it safe to take amoxicillin 875 mg during pregnancy anacin order coversyl am 8 5 diclofenac overnight colchicine generico online ginseng price india costco pharmacy betnovate price brand suprax buy bristol myers squibb foundation scholarship fellowship program viagra hong kong pharmacy purchase flagyl 500mg online order bactroban online no prescription with a amex paxil reviews for panic attacks cialis jelly reviews generic tricor usa pharmacy is lipitor available in generic form buy curacne online pharmacy better than disulfiramum zyprexa drug in canada pharmacy order microzide tablets can you buy acai berry at a store suprax order on web buy cheap diltiazem pills voltaren western australia do you need rx paroxetine best cheap pharmacy online ciprofloxacin in mexico ranitidine drug schedule propecia 1 mg generic buy actoplus met usa generic drug for benicar hct brand amoxil on line help with cost of strattera hoodia generic reviews where to buy ephedraxin online mexico lov cost pyridium canadian drugstore makeup costco pharmacy finpecia price what is omnicef 300 mg used for shuddha guggulu generic reviews proventil coupon free inhaler erection packs 2 medicine online splitting benicar tablets over the counter drugs similar to alli what is nolvadex mg used to treat ordering prednisolone cheap 25 mg viagra does cvs pharmacy accept express scripts half price orlistar lozol pharmacy order generic aristocort safe ordering movalis mexico cheap viagra new zealand diclofenac 100 mg suppositories side effects pyridium usa sale kytril pills sweat valtrex prices walmart worldwide pharmacy silagra low price ophthacare uk duetact online purchase zoloft buy mexico himcocid brand positioning kwikmed coupon code discount nolvadex online without prescription generic prinivil safe patient reviews on seroquel xr pill rx health order female viagra products cheap prednisone mg purchase zyvox on line in mexico generic zithromax azithromycin ranitidine rx over the counter medicine zitromax lariam generico italiano safe to buy generic naprosyn from canada what is fucidin 2 cream used for lamisilate birth control online canada buy permethrinum online usa valacyclovir vs acyclovir safe buy hyzaar online avodart tablets uk buy sildenafila new zealand online i pill crestor website calcium buy leukeran online half price cyklokapron ebey medicine diarex what does albenza where to buy mebendazole 500 mg cialis for daily use online avodart farmaco generico bupron buy online australia what are ranitidine tablets 150 mg used for albendazole suspension for dogs do you need rx zetia generic for digoxin albendazole pharmacy order buy online aviane 28 generic worldwide pharmacy minocin tamoxifen discounts codes where to buy nolvadex online usa safe place order vpxl levothyroxin cheap uk pharmacy aurochem cialis review viagra price indian rupees albenza pills sweat is generic rocaltrol available in usa i pill website drug generic lipitor buy isoptin in ireland tegretol buy on line best place buy viagra jelly pct cheap florinef pills prescription generic what does zofran 4 mg look like diamox sold over counter oxybutyninum pas cher over counter janumet medrol 8mg tablet serophene for sale australia lozol fast usa atarax without a perscription can you buy arjuna prescription generic purchase actos free coupon for cozaar eltroxin liquid cheap wellbutrin sr india
Index arrow Roztroušená skleróza arrow Studentské práce arrow Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou

Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou Tisk E-mail
Úterý, 15 květen 2007
Přejít na obsah
Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou
Strana 2
Strana 3
Strana 4
Strana 5
Strana 6
Strana 7
Strana 8
Strana 9
Strana 10
Strana 11

1. Charakteristika roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza (dále jen RS) je onemocnění mozku a míchy vyskytující se převážně u mladé populace. Ve světě je tímto onemocněním postiženo 2,5 mil. lidí. V České republice (dále jen ČR) ukazují statistiky na 10 000 nemocných, z nichž jen několik set potřebuje vozík.
Touto nemocí jsou postiženy více ženy než muži a to v poměru 3:2. Průměrný věk vzniku spadá mezi 20. a 40. rok života, vrcholí před třicátým rokem života.
Roztroušená skleróza je onemocnění centrální nervové soustavy, která je tvořena nervovými tkáněmi mozku a míchy. Její příčina není dosud známa, takže ji nelze předcházet a dosud nebyl nalezen žádný lék, který by byl schopen průběh nemoci zastavit.
Co však znamená pojem roztroušená skleróza? Slovo „skleroza“ pochází z řeckého skleros, což znamená tuhý. Roztroušená proto, že v centrální nervové soustavě (dále jen CNS) vznikají roztroušená ložiska, tzv. plaky. Tato ložiska mají různou velikost, několik milimetrů až centimetrů, a jsou rozeseta v bílé hmotě mozku a míchy. Dochází v nich k rozpadu obalů nervových vláken, tvořených myelinem, myelinovými pochvami (Lenský, 1996, str. 9).
Myelin je tuková substance, která obaluje, chrání a vyživuje nervová vlákna, která bez této izolace časem odumírají. Myelin je produkován oligodendrocyty, specializovanými buňkami v CNS. Myelinový obal obklopuje axony, což jsou prodloužené výběžky nervových buněk, které zajiš»ují přenos signálů mezi nervovými buňkami. Na nervových vláknech jsou sodíkové a draslíkové kanálky, ionty draslíku a sodíku jsou velmi důležité pro posun elektrického impulsu po nervovém vlákně. Imunitní systém považuje myelinové obaly pro organismus za cizí, tím pádem škodlivé a ničí je. Jakmile je myelinová pochva zničena chorobným procesem, je zpomalen nebo úplně přerušen přenos nervových vzruchů v CNS. V mnoha případech tělo tento problém kompenzuje nahuštěním většího množství sodíkových a draslíkových kanálků, takže elektrický impuls může pokračovat v cestě i při ztrátě myelinu (Havrdová, 1999, str. 28).
Nervová vlákna jsou též do jisté míry schopná remyelinizace, tzn. znovuobnovení myelinových obalů. I když se vědci domnívali, že myelin u dospělých jedinců již není schopen obnovy, nedávné vědecké výzkumy prokázaly opak. Bohužel probíhající proces tuto regeneraci oddaluje a opakovaná demyelizace vyčerpává regenerační schopnosti oligodendrocytů.
„Je-li nervová dráha (která může měřit až několik desítek centimetrů) postižena rozpadem myelinu na několika místech, dochází časem k výrazné poruše funkce, protože obnažené nervové vlákno trpí a nakonec zaniká.“ [1]

1.1 Historie nemoci

Kořeny roztroušené sklerózy sahají až do dob dávno minulých a určit první případ této nemoci není nijak snadné.
První písemně zaznamenanou postiženou je svatá Lidwina ze Schiedamu v Nizozemí, žijící na přelomu 14. a 15. století. O dalších záznamech se můžeme dočíst v dopisech a denících Augusta Friedricha d´ Este bratrance britské královny Viktorie z 19. století. Deníky, které si pečlivě vedl od třiceti let, obsahují postupující příznaky RS, od zrakových potíží, k potácivé chůzi až k pokročilému ochrnutí.
V 1. pol. 19. století popsal poprvé odborně příznaky pařížský profesor Jean Cruveilhier.
O klinickou formulaci se zasloužil Francouz Jean Martin Charcot. Ten definoval roztroušenou sklerózu jako „sclérose en plagues“ a tento název se od roku 1868 užívá dodnes. Jako první objevil existenci spojení mezi příznaky a určitým typem poškození mozku. Vypozoroval také jeden z prvních příznaků a to bylo zadrhávání řeči a třes končetin.
Používáním mikroskopu v 19. století lékaři zjistili, že nervová vlákna, která ztratí myelin, ztrácejí také schopnost vést nervové impulsy.
Do této doby se několik patologů a lékařů zkoumalo projevy, příznaky a příčiny RS jen na zemřelých lidech. „Jako první registruje RS u žijící osoby göttingenský patolog a internista friedrich Theodor von Frerichs (1819 až 1857)“[2]
V 1. pol. 20. století se lékaři a vědci intenzivně zabývali výzkumem RS, avšak léčba byla stále poněkud pozadu. V těchto letech bylo vyzkoušeno více než 30 druhů různých léčebných pokusů, mezi které patřilo např. odstraňování mandlí, léčba vitamíny, dietami, rentgenová ozáření, speciální masáže aj.
Koncem 20. století byly zahájeny studie dvojčat a rodin s výskytem RS. Vědci objevili řadu nových poznatků týkající se myelinu. Zjistili schopnost myelinových buněk tvořit nový myelin. Při pokusech na zvířatech úspěšně transplantovali myelin z jednoho zvířete na druhé. Také léčba dosáhla velkých pokroků. K léčbě, která již byla aplikována na podkladě vědeckých poznatků, velice přispělo zavedení MRI (magnetic resonance imaging – zobrazování magnetickou resonancí). Ta umožnila zobrazit i velmi drobná ložiska zánětu u RS, což mělo významný vliv v diagnostice této nemoci.
Důležitou i velice diskutabilní otázkou se stal názor na vliv těhotenství a porodu u žen s RS. Náš zákon od roku 1952 uznával RS jako důvod k umělému přerušení těhotenství. Toto období se pro ženu udávalo jako vysoce riskantní, které může vést ke zhoršení stavu až k invaliditě (Lenský, 1996, str. 23). Ještě v 70. letech přetrvával tento názor: „Především bychom si měli uvědomit, že riziko těhotenství a porodu existuje. V každém případě je tu nebezpečí možného zhoršení. Náš zdravotní zákon to také plně toleruje a dovoluje zde preventivní přerušení gravidity, pochopitelně že co nejčasněji.“3 S rozvojem poznatků je dnes prokázáno, že riziko těhotenství není tak velké, jak se předpokládalo. Dokonce se zdá, že se těhotné ženy s RS cítí během těhotenství lépe.
Bohužel jsem se z žádných pramenů nedozvěděla, jaká péče byla handicapovaným s roztroušenou sklerózou věnována. Zda existovaly speciální léčebny, zda byla léčba svěřena do rukou tzv. „felčarů či ranhojičů“ nebo zda byli nemocní ponecháni rodinné péči.
Nemoc si nevybírá pohlaví, bohaté ani chudé. To samé platí o RS. Ta postihuje i některé význačné osobnosti. Jednou z nich byl jeden z největších německých lyrických básníků Heinrich Heine či světově proslulá violoncellistka Jacqueline du Pré.

1.2 Výskyt

Obor, který se zabývá studiem výskytu a rozložením nemoci v určité populacise nazývá epidemiologie. S postupem času bylo zjištěno že v některých oblastech země je postiženo více lidí než na jiném území. Na četnost výskytu působí jednotlivé faktory uváděné Havrdovou (1999, str. 17 – 24), mezi které patří následující:
a) geografické faktory
Roztroušená skleróza postihuje více jedince žijící v chladnějších pásmech světa, to znamená od 40. rovnoběžky na sever. Do této oblasti patří západní a jižní Kanada, jižní Austrálie, Nový Zéland, severní část Spojených států, část Francie, Nizozemí, Belgie, Německo, Švýcarsko, Polsko a také Česká republika. V těchto oblastech se vyskytuje 30 nemocných na 100 000 obyvatel. V jižních státech USA, jižní Evropě, ve většině Austrálie je 5 - 29 nemocných na 100 000 obyvatel. V oblastech s malým rizikem, jako je Asie, Latinská Amerika, většina Afriky a Středního Východu, se vyskytuje méně než 5% nemocných na 100 000 obyvatel.
Jak jsem se již zmínila, Čechy a Morava patří do zemí, kde je četnost tohoto onemocnění vysoká. Výzkumy ukazují, že také v naší republice se objevují zjevné rozdíly ve výskytu tohoto onemocnění. Výzkumy z roku 1989 jasně poukazují na to, že roztroušená skleróza je častější v severo-západní části Čech. (viz příloha č. 1)
Vědce stále trápí otázka, zda je geografický faktor spojen s výživou. Jak jsem se již zmínila, minimální výskyt nemoci je v tropech a subtropech. Zde na lidi působí sluneční paprsky, které pomáhají tvořit v kůži člověka vitamín D3, jehož nedostatek je startér pro vypuknutí nemoci. Tato teorie může vysvětlovat geografické rozložení nemoci ve světě. Je také prokázáno, že se roztroušená skleróza objevuje méně u lidí, jejichž strava je bohatá na esenciální mastné kyseliny (olivový olej, ryby, čerstvé ovoce a zelenina, sojové boby, vodní řasy). Tyto složky potravy se nachází u lidí žijících v tropech a subtropech (Lenský, 1996, str. 32).
b) pohlaví a věk

Nové studie ukazují, že roztroušená skleróza postihuje více ženy než muže a to v poměru 2:1. Nemoc nejčastěji propuká mezi 20. a 40. rokem života, nejvíce těsně před 30. rokem života. Ale jako u všech nemocí i zde musíme počítat s výjimkami. První příznaky byly vypozorovány u pěti - sedmiletého dítěte. Dokonce byla zjištěna již u 2 letého dítěte.
Tato RS se nazývá juvenilní. Existuje však i opak, RS opožděná tzv. tarda. Jsou zaznamenány případy, kdy nemoc propukla v 65 letech věku. Tento jev je relativně častý.
c) familiární faktory
Již v 19. století poukazovali vědci na to, že se roztroušená skleróza vyskytuje více u členů v rodině. Dnes je jasné to, že jsou RS více postiženi příbuzní (nejčastěji sourozenci) než pacienti
v ostatní populaci.
Genetické studie uvádí tato rizika výskytu onemocnění v rodině:
- není-li nikdo v rodině postižený 1:1000,
- má-li matka RS a dítě je děvče 1:50,
- má-li otec RS a dítě je chlapec 1:100,
- má-li pokrevný příbuzný RS 1:20 až 1:50,
- má-li jednovaječné dvojče RS 1:3.

1.3 Příčiny vzniku

Proč tato nemoc vzniká? To je otázka, která trápila a stále ještě trápí mnoho vědců i když je jejímu objasnění věnováno mnoho úsilí. V současnosti se v literatuře (Burnfield, 1998 str. 24 – 28) uvádí nejčastěji tyto teorie příčin vzniku:
Cévní: uvnitř žilních větévek byly shledány u člověka s RS různé trombotické změny a tukové mikrouzávěry. Pozornost je také věnována poruchám cévních stěn, poruchám srážlivosti, zvýšenému sklonu k modřinám.
Vadný metabolismus: příčinou může být nedostatek vitamínů zejména skupiny B, změna metabolismu cukru, těžké kovy v organismu, nadbytek nasycených kyselin v potravě (kravské mléko, mléčné výrobky, červené maso).
Infekční: vir může infikovat lidský organismus před pubertou, ale neprojevuje se. Za několik let se za určitých podmínek tento virus aktivuje. Předpokládá se, že by to mohl být virus spalniček, zarděnek, příušnic, planých neštovic a oparu.
Neuroalergie: tělo je alergické na určitý druh proteinu (základní myelinový), který je zodpovědný za demyelizaci. Tento protein je obsažen v každé bílé hmotě a tvoří 30 % všech normálních bílkovin myelinu.
Imunologická: imunitní systém, který zaregistroval vir se začne bránit, ale zaútočí nejen na vir, ale i na nervovou tkáň, protože ji považuje za cizorodou a ničí ji.
Vyvolávající faktory: mezi vyvolávající faktory je řazeno infekční onemocnění, zvýšená fyzická námaha, slunění nebo nachlazení, úraz, vysoké duševní napětí, zhoršení stavu také nastává
po porodu a při kojení.

1.4 Příznaky

„ Některé z příznaků pacienty velmi trápí, popisují je při návštěvách lékaře jako nesnesitelné, přestože nejsou na první pohled patrné, a jsou proto často jejich blízkými přehlíženy či bagatelizovány. Pochopení jejich příčiny snad povede k větší trpělivosti a porozumění pacientům ze strany jejich rodin i ošetřujících zdravotníků či sociálních pracovníků.“ 4
Příznaky RS jsou velmi různorodé, protože se projeví porucha té nervové dráhy, jejíž myelin byl narušen zánětlivým procesem. Někdy jsou první příznaky tak nevýznamné,
že se nad nimi pacient nepozastavuje a sdělí je lékaři až při zpětném vzpomínání. Tato nemoc je velice komplikovaná a neexistují dva jedinci, kteří by měli stejné příznaky, proto nelze všechny

Nejčastější příznaky, které uvádí Havrdová (1999, str. 37- 42) jsou tyto:
1. Poruchy hybnosti
Poruchy hybnosti jsou nejčastějšími prvními projevy roztroušené sklerózy. Vyskytují se u 50 % nemocných. Mohou postihnout kteroukoliv končetinu, častější je však postižení dolních končetin a to většinou nesouměrným napětím, které je na jedné straně zřetelnější. U změn hybnosti je typická spasticita, to znamená vůlí neovlivnitelné svalové stahy. Klient cítí, že musí vynaložit úsilí na ohýbání končetiny, objevují se nepříjemné noční křeče, pocity tuhosti, záškuby. Toto nesouměrné postižení hybnosti, nevyrovnaná zátěž, špatná chůze a vadné držení trupu vede k bolestem zad, šíje a kříže.
Nemocný je těžkopádný, neohebný, má neobratnou ruku, prsty, špatně píše. Pohyby jsou nekoordinované, rozmáchlé. I při chůzi lze pozorovat změny, např. kulhání, nejistota či vrávoravost při chůzi. To často vzbuzuje dojem opilosti. Ani třes končetin není výjimkou. Závratě a nejistota pohybu se zhoršují ve tmě nebo při zavřených očích.
2. Poruchy mozkových nervů
Těmito poruchami trpí 25 %. Jsou typické tím, že se projevují v oblasti obličeje. Většina postižených si prožila velice nepříjemný zánět očního nervu. Ten způsobuje někdy krátkodobé, jindy dlouhodobé poruchy zrakové ostrosti nebo výpadky zorného pole tzv. „slepá místa“ neboli skotomy, které se projevují rozmazaným viděním, snížením ostrosti vidění, zamlžením, odlišným vnímáním barev. Na zánět většinou navazuje bolest v oku, za okem, při tlaku na víčko.
Jiný z prvních běžných příznaků je diplopie, což je lékařský termín označující dvojité vidění. Někteří lidé mohou trpět vystřelující bodavou bolestí ve tváři. To je známkou zánětu trojklanného nervu.
3. Změny citlivosti
Také poruchy citlivosti jsou u RS jedním z prvních příznaků. Projevují se nepříjemným mravenčením, necitlivostí rukou a chodidel. Představují poruchu těch drah, které přivádějí
do CNS informace o doteku, teple, bolesti.
Typickým příznakem je porucha chůze zvláště za tmy. Bez možnosti kontroly zraku vzniká pocit nejistoty proto, že tělo není informováno o poloze končetiny v prostoru a tak se nemůže plynule, jistě a sebevědomě pohybovat. Jeden z těchto příznaků se nazývá Rombergův příznak - klient se postaví a zavře oči. Neudrží-li rovnováhu, je to náznak toho, že ztratil část smyslu pro rovnováhu a spoléhá se na svůj zrak.
4. Poruchy svěračů
Odborně se tyto poruchy nazývají sfinkterové potíže. Pacienti mají pocit neúplného vymočení, nutkání na moč je častější, může dojít i k nechtěnému úniku moči - inkontinence.
Ke sfinkterovým poruchám se řadí i zácpa a sexuální poruchy. Zácpa je u roztroušené sklerózy docela běžná a to z důvodů snížené hybnosti, oslabených svalů a nedostatku citlivosti v části střev. Ze sexuálních problémů jsou u muže nejčastější poruchy erekce až impotence, bolestivý orgasmus. U žen jde zejména o nedostatečné vaginální zvlhčení, frigidita, bolesti při pohlavním styku.
5. Psychické problémy
Psychické problémy jako např. poruchy soustředění, náladovost, sklony k plačtivosti, deprese, labilita, strach, úzkost, sklíčenost aj. se projevují až po letech průběhu nemoci. Dále u sebe mohou pacienti vypozorovat poruchy paměti. Je velice nutné rozeznat deprese, které plynou přímo z onemocnění a deprese, které jsou reakcí na nemoc.
6. Zvláštní příznaky
Jedním z doprovodných příznaků je únava. Další méně časté jsou např. studené nohy, oteklé kotníky, zploštění nohou, otlaky, křečové žíly, záněty aj.
Existuje mnoho různých příznaků. Každý jedinec je individuální osobnost, má své specifičnosti, které se projevují ve zvládání těžkých životních situací a proto je zvláště u nemocných nutné trpělivé a individuální jednání.

1.5 Typy

Počet atak, remisí a stupeň postižení umožňuje rozdělit roztroušenou sklerózu do několika typů. Každý typ je něčím charakteristický. Díky této diferenciaci mohou lékaři předvídat průběh nemoci.
Podle průběhu jsou rozeznávány 4 typy onemocnění. Lenský (1996, str. 45, 46) uvádí tyto:
1. reminentní - relabující
Tato forma je charakteristická atakami neurologických potíží a převažuje u 85 % pacientů. Ataky mohou trvat měsíce, ale i roky. S postupem doby zanechávají trvalé následky.
2. sekundárně chronickoprogresivní
Klient již má trvalé neurologické postižení, které se vyznačuje určitou mírou invalidity.
Tyto poruchy jsou způsobeny úbytkem nervových vláken. Víc, než v kterékoliv jiné době zde záleží na postoji pacienta k RS. V tomto stadiu je budoucí vývoj nemoci a minimalizace příznaků v jeho rukou. Klient by měl dodržovat zásady životosprávy, být trpělivý při rehabilitaci, změnit nesprávné návyky, protože léčba farmaky je v tomto stadiu daleko méně účinná.
3. primárně progresivní
Vyskytuje se asi u 15 % případů. Zde se již vyskytují poruchy hybnosti dolních končetin, poruchy chůze se spasticitou. Protože se objevuje více zánětů, zanikne více nervových buněk. V této formě se RS těžce léčí.
4. relabující – progresivní
Do této skupiny je řazeno jen malé procento případů. Tento typ se vyznačuje atakami, které zanechávají nějaký defekt ve funkci nervového systému. Pacient je ohrožen, a proto se musí využít všech dostupných metod na zastavení nemoci.

1.6 Průběh

Roztroušená skleróza je velice proměnlivá a u každého něčím výjimečná, proto ani průběh se nemůže označit za klasický. Z tohoto důvodu se zaměřím na popisování průběhu obvyklého.
U většiny nemocných se vyskytuje střídání atak s remisemi tzn. zhoršení a zlepšení zdravotního stavu. Období zhoršení se období se nazývá ataka (popř. relaps, exacerbace), ta se střídá se zlepšením zdravotního stavu, s obdobím klidu, který se označuje jako remise. Prvotní ataka je různá v příznacích, intenzitě i trvání. Někdy ustupuje, jindy může trvat delší dobu.
Po čase kratšího či delšího klidu (remise) nastupují další nárazy, trvají již déle, úprava bývá méně úplná a intervaly mezi nimi se zkracují. Postupně mohou pozbývat akutního explosivního charakteru, otupují se, stabilizují, přechází do velké souvislé progrese. Čím kratší a čím méně výraznější je ataka, tím bývá i delší remise a naopak. Odhaduje se, že po deseti letech mívá asi třetina všech skleróz již podobu chronického vývoje, po dvaceti letech již téměř polovina (Lenský, 1996, str. 41 – 44).
„Ani průběh roztroušené sklerózy se nevyhýbá výjimkám. Někdo může mít jeden příznak eresky a trvá dalších pět let, než se objeví druhý. V období mezi těmito atakami se vůbec nic nemusí přihodit. Naopak část lidí se stává pozvolna postiženými, aniž by měla jakékoliv remise. V tomto případě jsou brzy postiženy končetiny.“ 5