venlor where to purchase order valtrex without rx nexium oral capsule insulin pens uk can we trust coumadin online neck and back pain sports medicine candesartan hexal blopress where can i buy coversyl canadian alliance of student associations 1996 crestor discounts codes best site to buy combivent taking flagyl drinking alcohol lexapro max dose doctor of pharmacy online degree programs canadian viagra plus tablet can i buy ventolin over the counter in australia what is decadron for can you buy flovent mcgraw hill lipitor coupons print pharmaceutical press herbal medicines aciphex medication side effects propecia now generic do you need rx zestoretic atorlip-5 order buy over the counter sumycin online what is viagra super active pills used for where can you buy mentats in fallout 3 what kind of medication is bactrim olanzapine 100 mg canadian tire amaryllis lady era no prescription reviews us pharmacy online zofran free or low cost aldactone avodart sales 2010 fucidin cost canadian premarin for men in usa buy effexor xr online all dosage order haridra retin-a 0,025 side effects uk lexapro missed dose effects long term anxiety medication for dogs availability of cialis at tesco dispensary indian pharmacy indocin speedy kamagra co uk default what is the drug prilosec american januvia protonix for men in usa amitriptyline uk buy esomeprazole side effects depression buy sinequan tablets online order nolvadex online with visa us pharmacy online viagra professional is it illegal to order prescription drugs from canada cialis online usa pharmacy where to buy spironolactone aldactone buy canada no prescription for aldactone cytotec barato site officiel vente viagra buy finpecia with e check benadryl buy canada simvastatin and ezetimibe alphagan p 0.1 prices viagra plus generic cialis canadian generic clomid india l-tryptophan online ordering can order prometrium canada dutas tablets price does generic viagra work reviews forum pill cheap alesse uk rx best online pharmacy adderall non prescription brand viagra pharmacy checker usa arava delivery uk popular pills online comprar viagra portugal voltaren gel for costochondritis generic avalide us what is kamagra 100 buy dostinex fast shipping sustiva shopping buy serophene without a prescription from canadian pharmacy acai 100mg buy buy glucophage online, no prescription wellbutrin sr online coupon code what are the best drugs for depression and anxiety unisom sold over counter generic antabuse cost ventolin syrup for infants medrol drugs vermox suspension 30ml cozaar buy online ireland artane order canada non persciption allegra buy hytrin with e check doxazosin mesilato doc generici bactrim ds india florinef australia price geriforte syrup for dogs buy raloxifene side effects weight gain buy canada no prescription for wellbutrin can you get bupropion uk enalapril 20 mg efectos secundarios is there a drug comparative to ditropan aldactone buy india lipitor generic recall 2012 cheap dulcolax pills cialis sublingual usa lisinopril hctz coupons buy roaccutane cheap rx how to use xenical tablets buy pure hyaluronic acid powder cheap nootropil 100 mg can i take 40mg of levitra dangers of kangmei slimming tablets buy starlix in ireland buy prograf inhaler canada adalat dosage instructions topamax and birth control pills best generic zyban sites purchase amitriptyline lowest price zestoretic women buy actos cost us amitriptyline maximum daily dosage rumalaya mg tablet emsam for sale usa flonase hong kong buy cheap generic cafergot buy online australia proscar propecia avodart and jalyn best anti depression medication for elderly buy sinemet 15mg online without a script buy albendazole rx can you take cialis professional daily indian trandate online prescription alavert from canada online cheap uk viagra tabs how to buy blopress crestor coupons cialis order online generic inderal billig kaufen buy famvir 100mg online allopurinol gout flare birth control pills doxazosin best site to buy voveran sr sertraline hcl 25 mg spanish fucidin cream 2 levitra without prescription pills buy alli over the counter diet is it illegal to order generic vytorin new cfc free primatene mist aleve dose maximum side effects of zocor cholesterol medication prednisona dosis precio pastillas alli 120 buy pariet no prescription arimidex generico online side effects of finasteride v-gel discount voucher how to buy levitra in canada where can i buy toprol xl in canada buy paxil online in usa cuanto sale pastillas anticonceptivas yasmin bentyl cheap uk what type of medication is cymbalta cheap wellbutrin sale uk ordering low dose zestril fast olanzapine delivery viagra no prescription online canada safe place order venlor wellbutrin sr where can i buy it Purchase clomid 100mg uk actos with no rx buy kamagra oral jelly online impotent what is lithium medication bipolar disorder atenolol dosage for cats amantadine 50 mg capsules symmetrel triamterene hctz 37.5 25 reviews glucofage 500 mg para que sirve how much does a prescription for propecia cost orlistat pills online in the canada como comprar diltiazem diflucan online consultation nexium reviews forum pharmacy canadian alliance for development initiatives and projects cadip non profit mentax prescription only reviews is generic valtrex as effective as brand name can u mix cialis and viagra grifulvin online pharmacy shipped to canada moduretic for sale online order motrin 400 mg danazol online shipping generic pills for arava amoxil online cats how to purchase lamisil online can you buy levlen in ireland how to use cleocin t lotion birth control pills zestril astrazeneca coupons for nexium generic vermox india ventolin looking for buying lisinopril online best site to buy vpxl buy cheap augmentin using pay pal ventolin pharmacy levitra generico orosolubile viagra forum doctissimo prilosec price rite aid celebrex lawsuit stieva-a tretinoin cream periactin low cost clonidine medication uses generic from ventolin cheap buy zyprexa canadian pharmacy can you buy rumalaya gel over the counter in germany tofranil online usa no prescription purchase paroxetine pills prometrium prescription only what is moduretic for roxithromycin without prescription canada colchicine no script buy dipyridamole mg online risperdal 100 review myambutol over counter best place to buy roxithromycin online how to purchase brahmi online fertomid discount valtrex discount voucher saw palmetto online exelon nuclear reviews dapoxetine hydrochloride australia how to purchase yasmin online buy cheap seroquel using pay pal norvasc safe dose buy silagra online with out prescription buy alli ireland pills online crestor india companies only questionable content comic viagra online pharmacy reviews buy glucophage online uk himalaya diarex reviews arimidex user reviews canada drugs ginseng with prescription where to buy forzest anxiety medication for dogs dosage are cipla drugs safe cheapest sildenafil sale sustiva buy plavix bulk ordering proscar benadryl coupons 2011 fastest clomid uk delivery desi tashan saathiya all episodes tofranil pm prescribing information bystolic on line tenormin drugs for sale buy medrol next day comprar innopran xl original what is prilosec classification viagra available over counter canada buy avapro patch lamictal 5mg tablets actos from usa india prescription lotrisone online medrol dose pack directions in spanish rogaine 5 india where can you buy clomid in australia drug market order minipress what is lithium best place buy maxalt pct aristocort buy canada what is the correct dosage of noroxin can you open cleocin capsules cheap skelaxin ultram 50mg aleve australia price how to order kamagra online cost of 100mg viagra minocycline 100mg capsules price how to import betapace claritin costco brand cheap generic albenza pharmacy reviewer forum medicines orlistat side effects long term use what is the generic name for tetracycline dutas medicine online use cardizem coupon online buy brand flovent generic drug isotretinoin non prescription valtrex pharmacy how much does diovan hct cost without insurance simvastatin 40 mg daily what does compazine look like proventil sale liv 52 lawsuit canada 25 mg promethazine pills get you high levitra plus discount psoriasis and methotrexate medication order lamictal no prescription what does suhagra do where to vytorin us air force pharmacy jobs cafergot 100mg cheap us online pharmacy no prescription zyprexa albenza order on web what does lithium look like at room temp pariet generic aciphex pletal women buy prednisone 5 mg for dogs cost of wellbutrin xl in canada combivent buy uk generic name for cozaar generic alavert us online sale of meclizine metformin pcos buy online buy ampicillin without prescription bactroban coupons cheap generic luvox asacol mr tablets 800mg q es mejor cialis o viagra prandin generic equivalent viagra amlodipine interactions diltiazem without a prescription ophthacare for sale australia cheap indian viagra doxycycline uses infections buspar uk next day delivery is levaquin generic name india diclofenac gel price viagra professional usa pharmacy vendita viagra slovenia can you buy cheap generic alphagan pharmacy saw palmetto medication interactions 75mg aspirin tablets buy phenergan online from usa prednisolone 40 mg pharmacy cialis tadalafil 20mg preis best price for live with walkman acai without script what is anxiety lozol mg order indian generics online voveran sr where to buy zyrtec for kids indian valtrex does taking prilosec cause weight gain actonel online meds speman canada head office benfotiamine uses medication best site to buy tricor vpxl drug in usa pharmacy low dose zyprexa for anxiety cefixime 20 mg current price combivent best site to buy starlix buying tinidazole online actos banned in uk is wellbutrin a class c drug what is etodolac 400 mg bystolic anxiety disorder terbinafine 250mg tab top india pharmacy purchase viagra online paypal flovent 100 review nexium vs prilosec side effects januvia prices usa generic from cleocin gel buying silagra in manchester hoodia mail order plavix 2010 us sales minomycin legal in england buy trazodone online in usa non prescription rocaltrol pharmacy how long does it take to get used to paroxetine purchase estrogen online doxycycline for dogs price candianpharmacy do i need a prescription for mobic no prescription compazine is generic cialis available in australia fertomid over counter where to buy cheap generic phenamax lisinopril tablets usp 20 mg side effects lozol 5mg tablets 150 mg viagra dosage buy prednisone online from canada low cost overnight feldene order aricept online canada mail order pharmacy jobs nj keppra how long to take effect what is thalidomide drug clozaril discount medications where do i buy alli diet pills warfarin overdose symptoms proventil 20mg tab clomid prices at costco cost comparison generic prednisolone cialis jelly generic name accutane acne scars treatment dramamine uk next day delivery is levitra sold over the counter us online pharmacy no prescription lopressor proventil sale pharmacy buy astelin cheap canadian why has bactrim been discontinued buy abilify in uk retin a gel buy online australia can we trust elimite online canada desyrel tablets online how quick does orlistat work buy abana one tablets lasix generic wikipedia drugs non generic venlor ordering ephedraxin here in canada where can i get some effexor fastest diclofenac gel uk delivery flagyl uses and side effects ampicillin acne medication cheapest naprosyn to buy cheap amaryllis pot save lexapro generic 2011 1xtra low price voltaren uk signs of ovulation on clomid non prescription zyprexa wellbutrin sr side effects in men get over the counter chlamydia medicine neurontin on line in the mexico where can i get viagra in toronto sale menosan canadian metoclopramide micardis phone orders buy albenza online generic drugs tegretol 100 how to buy fincar in london is mupirocin cream over the counter flomax to buy in the usa without a prescription what is digoxin toxicity symptoms acivir pills by mail discount generic buy lamisil australia liv in italia seroquel drugs effects betnovate cost without insurance online pharmacy stock order viagra coumadin online effects mixing alcohol flagyl yasmin 28 coupons buy robaxin 750 online delivery diclofenac buy without discount diflucan mg order actos 15mg hydrochloride purchase aldactone on line in india how to use haridrakhand toprol side effects in women drugs today india pdf ortho tri cyclen mexico no prescription glucophage 1000 mg ilac, epivir-hbv usa where to buy cheap generic cafergot side effects of geriforte drugstore cowboy etodolac tablets wikipedia over the counter adalat cost of lisinopril 40 mg pharmacy drugstore rx prescription brahmi plants australia order florinef canada generic avapro canada can you get high off lexapro 10 mg buy periactin boots pharmacy 50 or 100 mg viagra cream betnovat prevacid generic over the counter lexapro in italia what is maxalt 10 mg omifin side effects para que se usa zovirax famvir online meds order suhagra 120 mg side effects of cefadroxil in cats low cost buy alli orlistat goes you buy diflucan over the counter in canada nootropil roche precio argentina accredited pharmacy technician program online where erythromycin sertraline hcl 100mg high coumadin medication interactions generic rumalaya forte cost anxiety medication pregnancy diet pills alli forum what is bactroban used for dose of furosemide for dogs purchase finasteride generic uk paypal levaquin cefixime to buy in australia what is viagra professional quality cheapest viagra soft free viagra trial canada online sale of vpxl sandoz bupropion reviews mexican viagra tequila top 10 online atorlip-5 sites order lipothin overnight buy generic arava online generic uk paypal omnicef starlix delivery london side effects of colchicine 500 mg danazol medication order do adios slimming tablets work prednisolone dosage for eczema over the counter medicine that acts as pravachol western drug allopurinol brand name prandin online ampicillin drug schedule buy doxycycline online canada prozac online usa lithium picnic sg lawsuit side effects of biaxin xl 500mg buy aricept next day daily cialis vs 36 hour buy suhagra with visa naltrexone uk price what is the max dose for motrin order minocin tablets nitroglycerin synthesis video purchase trazodone lowest price cheap bactrim no prescription comprar cialis soft portugal can buy retin-a 0,025 online what is protonix given for zyban canada overnight delivery lithium weight gain mechanism optimmune ophthalmic ointment australia better than cytoxan para que se usa ketoconazole how long for chlamydia pills to work buy generic celexa canada to buy female cialis internet drugstore canada purchase noroxin online comprar norvasc portugal celebrex from india sildenafiili ja atorvastatiini crestor cheap price buy clozaril singapore atacand suppliers overseas cialis results forum efectos secundarios de la prednisona en el feto acheter indocin pas cher augmentin es max dose the online drugstore nymphomax prescription drug femara what is cardura pills used for ginette-35 prices at costco buy luvox without a prescription from canadian pharmacy canada elocon tablets online proventil online from uk can you get cialis online buy benicar no prescription fast delivery buy finasteride online prescription can you get zetia brand viagra roche precio argentina cheap flights cipro coreg without a prescription from us low dose amitriptyline for ibs zyrtec limited india prilosec otc what is it used for alli diet pills review prednisolone 50mg tablets pms valacyclovir 1000 mg buy pariet online with mastercard femara canada online no prescription proscar ordering no prescription average age men using viagra what is ginseng used for in hair procardia 10 mg during pregnancy drug market order desyrel what is rimadyl for humans amlodipine besylate tablets spc where to gasex buy online olanzapine generic pletal pill canadian generic form of wellbutrin sr buy kamagra oral jelly from mexico online arthritis symptoms in feet low price dapoxetine uk grifulvin v generic release date canadian prograf tablet comprar vpxl original en madrid fast bystolic delivery inderal online meds zoloft tablets depression is there a generic equivalent to vytorin ventolin low cost unisom online forum cytoxan 10 mg zyloprim barato buying drugs online from india asacol mr 400mg lithium sales pitch can you get acne after accutane evista online in usa why is trazodone not available in australia trental online overnight tadapox no prrescription chloroquine to buy from europe paxil withdrawal symptoms duration purinethol coupon code estrace oral reviews doxazosin cardura dosage viagra professional sale generic imitrex side effects jaw pain ilium meloxicam side effects in dogs viagra-paypal-accepted i pill habana website pharmacy diclofenac gel canada head office zithromax 500mg tablets order non generic malegra fxt beconase aqueous nasal spray pregnancy reglan medication cats pms domperidone 10mg side effects where can i buy griseofulvin for dogs female viagra on the internet no prescription required pharmacy how to buy etodolac online roxithromycin overnight delivery liquid levitra super active review betnovate discounts codes rumalaya forte uk next day delivery buy ceftin have no prescription acute mi aspirin dose is there a drug comparative to cymbalta lexapro withdrawal duration promethazine uk otc cost of fml forte mycelex-g with no rx voltaren where can i buy it us pharmacy online beconase aq prescription seroquel online cheap adalat one pharmacy dosage for cafergot cialis jelly over the counter buy suprax 400 mg algodones mexico pharmacies misoprostol cytotec over the counter order sominex online in usa can you buy renagel over the counter where to purchase shuddha guggulu viva menorca hotel calan bosch reviews protonix prices at costco buy depakote online pharmacy xenical delivery prednisolone 100mg tablet is it illegal to order generic proventil cipro without food sildenafil citrate tablets ip monograph bupropion without prescription rogaine 5 online usa most reliable place to buy celebrex online deltasone discount medications can you buy zantac over the counter vpxl order online no prescription fluoxetine tablets 10mg no prescription synthroid fedex delivery buy capoten online with mastercard i pill prinivil website dose of nitrofurantoin for uti in children cipralex alcohol blackout ayurslim drug class pre menopause clomid order tetracycline 500 mg buy proventil 50 buy auto rx cleaner order valtrex 500 mg voltaren retard 100mg bula bupropion canadian source liv 52 uk brand name generic equivalent for lisinopril walgreens pharmacy river and la canada cheap diflucan canada claritin vs claritin d diclofenac gel pharmacy online generic proscar reviews donde comprar clozaril metformin shelf life aldactone prescription blood treat compazine online forum lotensin hct online how to buy eurax in canada danazol capsules uses order celebrex online use lozol coupon online fincar direct pharmacy flonase online from usa zyloprim reviews and dosage buying birth control without prescription western drug carbozyne buy antabuse patch depo provera shot where to administer vente de lipitor au quebec cozaar 100mg prednisolone 5mg and alcohol sublingual medication list buy crestor online free shipping differin prices buy requip 50 how to get neurontin on line where to buy rumalaya in canada safely isoptin weight gain ordering vasodilan where to buy risperdal ointment paxil generic drug where to apply estrace cream order drugs from india buy zovirax 200 minocin antibiotic 100mg allopurinol comprar online pharmacy lamisil original wellbutrin online suhagra usa sale diarex prices cvs aciphex interactions with other medications robern med cab prograf pediatric dose tadalafil rezeptfrei buy aceon with flonase birth control online us buy dramamine singapore buy gasex singapore where to buy imuran dulcolax online usa no prescription cost of commercial alligator tags cordarone daily use reviews neurontin generic india cheap pharmacy without a rx fast colchicine deleviery pharmacy no doctor funny cialis commercial pediatric ondansetron dose buy fml forte uk how to buy florinef safe buy liposafe online generic for protonix medication side effects of promethazine syrup coreg without insurance coumadin reviews albenza pharmacy lipitor from canadian pharmacy atorvastatin tinidazole dosage for giardiasis benadryl spray reviews where do i proscar in india order rx pads ny state aciclovir tablets 800 mg dosage prescription drug advair diskus methotrexate overnight delivery kamagra sildenafil 100mg tablets what types of chloromycetin are there how long to get lisinopril out of system what is the recommended dose of doxycycline for lyme disease zithromax from what one man one jar youtube video betnovate cream ointment lotion used aspirin over the counter dosage fluoxetine brand names india inderal from europe pyridium on line no script forzest where can i buy it legal buy kamagra gold online canada colospa generic release date western drug wellbutrin buy cephalexin capsules what is meclizine hcl 25 mg for cefixime 400 mg uti misa del padre chelo radio is epiduo better than differin usual dose of motrin for children revatio western australia buy benicar quick purchase lipitor on line in mexico what is suprax 400 mg tablets generic name for celexa buy azithromycin canada is there a drug comparative to etodolac pariet e pillola canadian - doxycycline hyclate 100mg used treat zovirax lawsuit canada keflex tabletas 500 mg en el embarazo how to stop viagra side effects american lithium minerals inc news aristocort online meds buy lithium orotate canada methotrexate online meds cheap nexium on line where to buy femcare in canada safely cleocin gel drugs online purchases what is levitra odt ordering metformin online low prices tadapox supplier in uk betnovate gm skin cream uses cialis 20 mg clomid iui success rates over 40 what does exelon do accutane available nhs buy antibiotics online reviews prescription crestor 10 mg price canada amoxil capsules used lexapro generic equivalent buy over the counter indocin online cheapest vpxl tablets uk buy sinequan perth australia metformin prices at costco luvox pills online in the india norvasc next day price increase cialis super active eurax without a prescription comprar mycelex-g original en madrid where to buy birth control online coumadin cost comparison detrol prix en pharmacie en france ordering generic cialis buy kamagra chewable greece picture of generic singulair tablet where to buy cheap generic flonase side effects of long term use of hydrochlorothiazide mayo clinic viagra-for-women generic decadron india flovent 100mg tablet chicken max menu sustiva delivery uk albendazole over the couter percocet effects recreational liquid amantadine review purchase strattera no prescription order dostinex on line mexico buy accutane without a credit card cod avandamet where to get generic bactroban usa pharmacy accutane cost in india chlamydia posters leaflets Purchase abilify medication pharmacy can order unisom canada amoxicillin clavulanate potassium 875 mg cost anafranil online order cialis commercial pharmacy has best price benadryl zyprexa 10mg tabs abilify prices comparison cuales son los sintomas de la disfuncion erectil where can i buy sumycin viagra for sex offenders in obamacare generic nolvadex for sale on line purchase elavil 100 mg online remeron india colospa generic cheap costs generic tretinoin 0,025 no prescription neurontin generic form viagra tablets for men in india what natural herb works like viagra ultra low dose olanzapine clomid where to buy in canada lyclear dermal cream permethrin boots amaryllis gifts sale ovulation calendar while using clomid does hair loss stop after accutane there generic diltiazem what is ic metronidazole 500 mg used for purchasing plavix online rhinocort delivery where to buy tetracycline online best site to buy sominex ashwagandha seeds sale canadian pharmacy online no prescription needed drugs how much will blopress cost generic zocor cost vasotec discounts cheapest voveran acheter avalide how can i get zithromax zetia cheap medrol 100mg cheep cialis vs viagra en espan~ol online doctor prescription xanax metformin pcos side effects canadian medications information olanzapine next day order tegretol online with visa quickest bupropion depression antidepressant quinine poisoning treatment donde comprar viagra sin receta en miami what does cymbalta treat what is revatio prescribed for benadryl cheap price diarex canada online no prescription can you get lamisil viagra alternative cialis metformin for antipsychotic induced weight gain store generic list in viewstate cialis ed reviews clonidine mechanism of action pharmacology order carafate rx lamisil medication for fungus legal buy lamictal online canada innopran xl without insurance effective propecia dose pcos and clomid success stories cheap actos usa doxycycline 100mg no prescription buy brand amoxil mexican pharmacies is mail order proscar safe indinavir online uk permethrin cream walmart price zyvox medication assistance tulasi generic 2013 drugs colchicine canada prescription what is micardis plus asacol mr dosage where to buy revatio in canada safely zaditor otc price nexium medicinenet can you buy xalatan online buy orlistat boots pharmacy buy zantac singapore avodart australia unisom dose mg brand liposafe buy allopurinol abz 100 mg tabletten can we trust parlodel online how long does it take for differin gel to start working birth control pills diovan cost of famvir vs valtrex top 10 online feldene sites pharmacies accept amoxil mexico costco pharmacy liposafe price symptoms of health anxiety prescription viagra prices can you buy cialis sublingual in ireland online drug store maxalt mlt no prescription ventolin rxlist can we trust provera online how to use erythromycin for acne tesco pharmacy malarone tablets price tadapox medication where to buy buy cheap mobic pills buy blood pressure neds without prescription best viagra prices active uk generic super aceon no prescription canada lamictal discounts coupons plavix woldwide shipping purchase vasotec 20mg online buy valporate no prescription erythromycin over the counter drugs acheter pas cher astelin aspirin 10 mg keflex for uti side effects que contiene la clorfenamina compuesta ky6 generic trazodone photo starlix prices usa cheap maxalt usa cytotec medication guide ramipril cough cure viagra overnight shipping cheap innopran xl weight gain purchasing nizoral online uk buy zovirax canada medicare part d aarp prior authorization form maxalt mg buy pharmacy buy drugs diovan depakote generic launch como comprar nizoral my vasotec coupons the online drugstore aciphex buy doxycycline 20mg all types levlen pills sex pill for men over the counter buy ephedraxin in india online where to buy generic colchicine tablets buy acai berry juice online washington low income housing alliance on facebook our research grade viagra wellbutrin wanted online review cheapest meclizine in the uk how to use erythromycin topical solution buy cialis jelly hong kong diovan patent expiry uk no prescription online pharmacy vicodin what does glyset do nombre generico de lipitor unisom by mail order order levaquin from uk without prescription evista pills what do lexapro pills look like buy eulexin with paypal nexium generic name esomeprazole levitra super active online bestellen low cost avalide prescription is remeron available over the counter what does fake viagra look like prescription prograf pills can we trust diclofenac online generic alli canada canadian healthcare online pharmacy scam vasodilan is trental legal in uk when do you start taking clomid in your cycle cheapest prilosec tablets uk para que se usa el medicamento provera gpchealth com reviews dilantin toxicity signs and symptoms risperdal prescription assistance program crestor generic name where can you buy acai berry in the uk comprar compazine en argentina compazine dose iv buy brand lozol generic artane cost what are the storage requirements for nitroglycerin sl tablets lithium ion battery shortage suprax generic date billig geriforte online kaufen what is the maximum dosage for prilosec how to order avandamet half price nizoral fincar 5 side effects the antibiotics kanamycin and tetracycline interfere with translation trazodone high like buy genuine suhagra uk arava tablets online propranolol 40 mg 3 times day purchase generic ditropan antivert cost comparison western drug ayurslim is generic letrozole as good as femara diamox no prescription canada vermox ordering no prescription risperdal pill canadian brand cialis no prescription needed viagra with no prescription needed where can i get paroxetine is there medicines that do the same as viagra difference between generic brand viagra dostinex 0 5 mg 2 tablet fiyat? proventil results forum leukeran without script benemid reviews for men accutane pills buy cicloferon 400 mg claritin d cheapest cafergot with paypal payment buy crestor 80 mg online brafix over counter buy ashwagandha tea buy trandate with visa how long does levitra last us sales yasmin generic brand australia hytrin tablets for sale is it safe to order danazol free trial viagra offer genuine kamagra jelly buy trandate without a prescription from canadian pharmacy maximum lexapro dose diamox 100 apo-rosuvastatin 20 mg abruptly stopping prednisone side effects slimming tablets free trial can you buy synthroid generic lisinopril cost relafen australia pharmacy flovent inhaler best price ordering sinemet do i need a prescription for calcium carbonate cialis jelly in the uk forzest for sale beconase aq tablets seroflo order by phone comprar yasmin online cheap viagra generic drugs albenza rx craigslist new york state cities can you buy water pills over counter stromectol pharmacy online where is the alliance vanguard quartermaster in wow what does proventil cost champix nhs direct femara side effects purchase roxithromycin cheap buy silagra online pharmacy long term side effects of benadryl overdose lamisil medicine online viagra ohne rezept apotheke kaufen lamictal reviews anxiety side effects of hyzaar in men xeloda low dose birth control what is nitrofurantoin mono used to treat actos plus metformin generic what does erythromycin protonix drugstore com compare prices strattera zovirax children side effects trazodone reviews for fibromyalgia procardia online uk generic nymphomax buy canada how to get viagra prescription from your doctor maclov aciclovir 400 mg canadian online pharmacy for venlor effexor xr generic reviews venlafaxine accutane purchase in canada no prescription femara next day delivery cheap moduretic 100 mg generic for cefixime flonase pills free or low cost lioresal legal buy noroxin online canada buy calan 100 pill rx health zanaflex products how to use lithium polymer batteries generic viagra online cheapest content and code old street doxycyline without a prescription mail order rx united healthcare where to buy strattera in canada safely lipothin suppositories buy nizoral on line for sale no script where to buy accutane online forum cheapest place to buy pletal generic valtrex pill description need to order meds overnight vytorin 40 mg dose requip brand order abana drugs fda mental side effects of prednisone keppra pas cher buy aspirin online in usa generic name for anafranil how to buy micardis novartis diovan coupons acai and green tea pills side effects phexin max dose get pain pills without script buy lady era for daily use pharmaceutical journal cpd countries no prescription needed ranitidine tablets oral side effects comprar zebeta en argentina entocort ec from canada serevent online in us cost of uroxatral 10 mg astrazeneca lawsuit nexium outcome the online drugstore imuran coreg overseas where to buy himcolin buy synthroid 80 mg online buy cialis online no prescription canada research grade flonase flagyl canada drugs how safe is it to take zofran while pregnant flagyl 500mg dosage betnovate low price prescription order saw palmetto tablets american xenical bupropion reviews adhd purchasing prandin online cleocin from europe cheapest place to buy capoten generic prilosec usa pharmacy requip for depression reviews online brahmi india buy finax pills valtrex over the counter alternative zyban ordering online pharmacy zithromax reviews lipitor medication dosage how to use allinternalpasswords.xls best drugstore makeup brands 2011 dose equivalente purinethol imuran what is the generic form of synthroid comprar cialis super active en argentina vermox costco houses for sale artane how often to take furosemide hydrochlorothiazide how to get very cheap maxaman boots jobs ireland apply online pletal lowest price diovan generic 2013 drugs what types of prazosin are there can you get inderal over the counter olanzapine dosage for elderly clomid limited india citalopram chi lo usa what does neurontin do to the body synthroid from mayo clinic quibron-t mail order generic levitra vs. brand levitra zantac tablets ingredients ventolin hfa inhaler 90 mcg effexor xr comparison pristiq paracetamol con metocarbamol parlodel tabletten 2.5 mg aleve cheap price where to buy unisom in australia lowest myambutol delivery london discount pletal mg best weight loss pills for women at walmart buy fosamax online amazon alesse suppliers overseas lotrisone suppositories buy buy allegra in australia buy cefadroxil boots pharmacy buy unisom paypal accepted what class of blood pressure drug is lisinopril how to take prograf bactrim drug store buy liv 52 benicar cost at walgreens how to get paroxetine price of lipitor in india buying retin-a 0,05 lov cost capoten clomid online price comprar ponstel original en madrid avapro side effects uk cheap terramycin sale uk como comprar floxin fastest danazol uk delivery buy cheap malegra fxt pills cymbalta order what does clomid and nolvadex do types of drugs viagra online vipps pharmacy penalty for selling viagra finasteride propecia for women alesse pharmacy cash nizagara pills sweat buy roaccutane online usa express aricept film tablet 10 mg 28 tb brand advair diskus order on web tinidazole comprar l-tryptophan online order prandin online levothroid medicine for can you only get ephedraxin on prescription mexico border periactin buy dramamine capsules what does lamictal rash look like canadian pharmacy lipothin vente de meclizine au quebec gasex where to get unisom tablet sale prescription drugs from canada illegal betnovate dosage instructions health anxiety questionnaire buy avalide cheap canadian sominex cost canadian non prescription alternative to synthroid ciprofloxacina lasix usa pharmacy depo provera lawsuit lawyers nolvadex online canada bactrim medication for uti zestril online cheap cheap us fedex albenza albendazole generic cipro antibiotic $79.95 serpina over counter bactrim dose for uti pediatric generic viagra suppliers classification of drugs uk 2012 xalatan australia pharmacy buy levitra with no prescription how to take dostinex to stop lactation generic name allopurinol uric risperdal cheap price cialis sublingual reviews types of blood pressure medication cranberry pills and plavix buy micardis cheap acticin one pharmacy buy can you drink wine on zithromax to buy nexium generic elavil pictures genuine malegra dxt best price buy kamagra 100mg wholesale ajanta acquisto isoptin sicuro online order viagra super active online uk where penegra levitra super active sale generic pharmacy purchase nolvadex no prescription generic betapace no prescription tegretol max daily dose cheap zestril buy online information on benicar blood pressure medicine online levitra plus india buy frozen acai online cheap cephalexin india zyvox dosage all types ophthacare pills mexican pharmacies cialis cheap aciphex drugs canadian pharmacy acyclovir tablet 400 mg isotretinoin buy online uk dangers of zoloft medication half price serophene western drug amitriptyline african mango slimming tablets mentax generic substitute no prescription eldepryl vpxl online forum zetia shortage 2012 flonase no prescription astelin dose eldepryl ships from india generic compazine us proscar discontinued long term side effects of deltasone gonorrhea home treatment for men does mens viagra work on women lowest price cafergot purchase lipothin pharmacies in cash cheap chloramphenicol 100 mg compazine where to cleocin gel atacand without prescription miami what kind of medicine is trazodone femara letrozole forum online pharmacy hamilton where to buy tadalis with visa the online drugstore kamagra metformin australia price vermox for men in usa half price astelin med cab zaditor what is meloxicam used for in humans levitra generico colombia tadalis drug in canada pharmacy cialis pay with paypal billig paroxetine online kaufen cheap cialis online pharmacy prescription lamisil pills for tinea versicolor zyprexa dosages in children purchase bactrim online no prescription buy nizoral cream hair loss buy wellbutrin xl cheap toprol side effects cough what does antabuse do brand cialis generic wikipedia drugs can you buy hydrochlorothiazide prescription microzide levitra super active for sale order vermox line best price for real brand advair diskus online pharmacy cialis jelly celebrex canada drug store comprar cialis generico en barcelona where can i order birth control pills online purchase vasotec cheap champix reviews 2013 zyloprim online coupon code buying triamterene for dogs alesse pharmacy price generic can you buy plus in ireland canadian generic levitra generic sildenafil citrate 100mg cheapest abilify price finasteride prostate medicine canada buy mevacor without prescription buying xalatan in manchester what types of arava are there pilula yasmin generico cleocin shipping overseas generic phenergan online buy rhinocort with paypal off paxil now what over the counter confido generic micronase for sale on line tadacip usa cvs prices citalopram 10mg good reviews billig lasuna online kaufen is it illegal to order generic diarex what is mentax cream for can i order voveran no prescription in the usa levitra canada cheap nexium cost without insurance can you buy plendil korean ginseng seeds sale domperidone over the counter australia what is the use of sildenafil citrate tablets bactrim medication for acne purchase malegra fxt cheap sildenafil fluoxetine order ceftin without rx lasix no prescription needed cheap price birth control pills cytoxan midamor mg usa buying singulair in manchester son buenas las pastillas amsa fast best price atorlip-10 medrol tablets for purchase what is sensoril ashwagandha good for colchicine cheap uk buy erexin-v australia roxithromycin online store tadacip free shipping donde puedo comprar levothroid where to purchase robaxin price increase moduretic best web site buy viagra levitra dosages recommendation buy actoplus met online without a prescription side effects of azathioprine for crohn;s cialis 2.5 mg side effects order cafergot from mexico without prescription what states have low cost of living inderal pill shop discount code can you get high off benadryl allergy relief brand amoxil on line amy lee lithium lyrics generic albenza switzerland can you get eldepryl elocon cream 0.1 directions lincocin price india where to buy rumalaya liniment in canada safely cefixime next day keftab online meds mobic reviews osteoarthritis himalaya brahmi online buy lamictal hong kong price canadian buy innopran xl mg viagra professional price ordering flovent here in canada comprar sinequan original purchase oxytrol alesse for sale online celadrin over counter anafranil 40mg buy cardizem online india can you buy lioresal over the counter average cost of neurontin valtrex 100mg omnicef generic name donde puedo comprar diclofenac gel lipothin with raspberry ketone side effects imitrex side effects in children buy abilify cheap antipsychotic aripiprazole antabuse without prescription canada ordering biaxin on line how long to take estrace prevacid mg price levlen drug schedule where do i buy coumadin purchasing zenegra online depo provera rxlist farmacia prescription purchase cafergot lowest price reviews on topamax us pharmacies online that sell paroxetine mail order clomid vasotec online sales bactroban nasal 2 ointment side effects valtrex tablets for sale gazeta kosovarja me e reja acheter colchicine en ligne buy erythromycin from canada effexor xr for sale uk how to by lipitor online ephedraxin pharmacies can you buy diflucan over the counter in in prescription provera period stop brown asthma inhalers called 20 mg cialis too much suppliers of finax in us what is plavix pills used for urispas online order acheter pas cher desyrel non prescription propecia pharmacy how long for actos to take effect how to get olanzapine drug pamelor mg tablet arimidex doctors online walmart pharmacy flovent trental reviews for men avodart pharmacy buying antabuse using paypal order furosemide from uk without prescription where to buy clomid pct can you buy xenical over the counter in australia cost of promethazine 25mg secure tabs scam coming off citalopram weight loss comprar buspirona online 150mg clomid side effects can you get l-tryptophan where to get rocaltrol pct which uk site to buy celebrex how much bupropion to get high buy clozaril online canada no prescription what does diamox look like buy colchicine in singapore vermox prescription medication discount buy cheap priligy uk inderal 40mg tablets medications from mexico online feldene coupons acivir online from usa for sale alligator point alavert for sale uk how long to take dilantin after brain surgery uk version of zetia generic periactin over the counter cost of doxycycline in canada styplon pharmacy order atarax allergy medicine side effects of toprol xl 50 amitriptyline online canadian remeron comprare ordering eurax on line naprosyn 375 mg do you need a prescription for viagra in spain canadian family law fourth edition is reglan over the counter lowest priced midamor himplasia cost in canada eurax over the counter order bystolic cheap pharmacy amitriptyline class action lawsuit nizagara prescription only can i get pregnant taking provera buy omnicef online at canada pharmacy buy cheap clomid order sarafem pills how to get inderal drug get buspar toronto ralista pill shortage lasix generico italiano what is starlix pills used for genuine minipress best price order clindamicina can you only get betapace on prescription side effects of long term use of lipitor what is topical nitroglycerin cream levitra online kaufen paypal metoclopramide 10mg tablets dogs imitrex side effects depression can you buy alligators at flea markets medications what is buspar classified as purchasing atorlip-10 online uk how much are cialis pills can i buy ranitidine over the counter uk atomoxetin without preception xenical free delivery hyzaar generic wikipedia drugs ginseng comprar online best place to order allopurinol in us serevent usa sale buy nitroglycerin online overnight cheapest keftab cheapest retino-a cream 0,05 tablets uk side effects of stopping anxiety pills rumalaya gel australia pharmacy requip for daily use canada geriforte syrup to buy in england vermox online shopping with out prescription can you buy asthma inhalers over the counter australia buy rumalaya liniment online from usa mexican viagra mr bean generic name drug augmentin nizoral prescription coupon protonix generic form online forum generic beconase aq topics healthy roads weight management program motrin vs generic ibuprofen trial erection packs 3 purchase best generic sinequan sites pamelor user reviews cialis c20 online buy metformin greece reviews on diovan overnight trial erection packs 2 prescription american family physician digoxin how long does azithromycin powder take to cure chlamydia cheap fosamax free delivery is there an over the counter singulair nymphomax 40 mg dose does cvs have over the counter inhalers where can i order allopurinol what is clotrimazole and betamethasone dipropionate cream usp 1 0.05 used for aceon tablets 40mg ortho tri cyclen online in canada acne medication pills accutane order prilosec tablets buy duloxetine without prescription fake viagra pills ou acheter periactine para que se usa capoten generic flovent us where do i prevacid in usa nexium online overnight shipping bentyl pills diclofenac sale di dietilamina sex enhancement drugs for women in india valtrex prices generic where to get alligator meat in seattle lamisil tablets treatment z pack uses cold abilify 20 mg price acai slim australia suppliers suppliers of aciphex in us cialis soft australia price legal buy colospa online canada mexican pharmacy no prescription sustiva saw palmetto where to get dosage cipro flagyl diverticulitis glucotrol xl tablets uk permethrin cream walgreens price clomid steroids cycle what is the correct dosage of voveran sr keflex suppliers overseas accutane no prescrip omnicef antibiotic cost does taking zyrtec cause weight gain acyclovir 400mg tablets generic zovirax robaxin generic where could i buy neurontin without prescription buspar 10mg for purchase clomid calculator for ovulation how to get nizoral in australia doxycycline dosage for tooth infection cipro wikipedia storia what is sildenafil is phenergan a class c drug zyrtec reviews for men norvasc overseas Purchase valtrex 500 mg flagyl generic drug name propecia proscar lawsuit levaquin where to get best caverta prices lavitra for sale atarax 10 mg para que sirve buy cozaar online sertraline 50 mg anxiety matrix red pill blue pill meaning kamagra without prescription medication estrace cream side effects spotting liquid furosemide review online no prescription uk for tadacip mambo 360 clorfenamina maleato contraindicaciones can you only get zanaflex on prescription buy aygestin with paypal cystone billig kaufen is it illegal to order generic viagra jelly singulair mais barato zofran from usa pharmacy cheapest place to buy allegra discount generic premarin overnite shipping all types promethazine pills order propecia from bosley best otc diet pills at walmart prometrium without script order generic brand levitra generic viagra shipped from canada no prescription fast does alli work rumalaya liniment paypal buying wild ginseng seeds mail order estrace buy zanaflex online no prescription sertraline 100mg effects delivery no prescription order aceon diamox online store levothroid medication interactions motrin coupons 2013 buy alli online canada seroflo without prescription canada average price of depakote er prometrium dose generic pharmacy rts canadian alliance of physiotherapy ontario buy haridra visa how to get allegra drug non persciption estrace doxycycline results forum suhagra us companies only indinavir prices cvs imuran rx ventolin 100 micrograms/dose inhaler is pilex a prescription drug low cost casodex kamagra sale durban jelly does allegra make you gain weight diamox online shipping olanzapine zyprexa and alcohol pharmacy direct nz get acticin las vegas motilium dosage babies cialis from canada free samples generic atrovent overnite shipping accutane diary accutane florinef without prescription miami citalopram generico intercambiable cheap generic synthroid pyridium drugs online purchases forzest spain motrin tablets ingredients confido buy canada lozol canada overnight delivery acai 100mg cheap side effects of drinking ginseng tea hydrochlorothiazide irbesartan side effects how to buy alligator snapping turtle buy prinivil discount triamterene and hydrochlorothiazide tablets singulair for men sale in uk canada prevacid tablets online glyset cost in canada order erythromycin mg pharmacy zestril tablets on line to buy bupron sr coupons olmesartan to valsartan dose conversion caffeine and aspirin pills online avandamet india how much is the generic plan b pill splitting propecia pills chloramphenicol over counter children best price for real benicar can you get pregnant while on coumadin buy glycomet no prescription fast delivery nolvadex pharmacies water pills for fluid retention celexa 40mg tablets flovent free shipping keppra 1000 mg cost advair diskus price without insurance buy perictian uk diovan sales 2008 another order jellyfish from viagra online comprar prazosin pela internet myambutol with paypal payment promethazine next day delivery buy colchicine in canada kamagra gold ordering no prescription betapace australia pharmacy buy zanaflex 10 sarafem comprare animal prescriptions online nz alli over the counter diet weight loss pill stats hellickson triamterene from canada can i order diovan online how to get revatio in australia buy generic lamictal with bonus pharmacy mexico unisom buy lithium ion battery for car ibuprofen asthma nhs tadapox suppositories buy
Index arrow Roztroušená skleróza arrow Studentské práce arrow Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou

Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou Tisk E-mail
Úterý, 15 květen 2007
Přejít na obsah
Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou
Strana 2
Strana 3
Strana 4
Strana 5
Strana 6
Strana 7
Strana 8
Strana 9
Strana 10
Strana 11

1. Charakteristika roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza (dále jen RS) je onemocnění mozku a míchy vyskytující se převážně u mladé populace. Ve světě je tímto onemocněním postiženo 2,5 mil. lidí. V České republice (dále jen ČR) ukazují statistiky na 10 000 nemocných, z nichž jen několik set potřebuje vozík.
Touto nemocí jsou postiženy více ženy než muži a to v poměru 3:2. Průměrný věk vzniku spadá mezi 20. a 40. rok života, vrcholí před třicátým rokem života.
Roztroušená skleróza je onemocnění centrální nervové soustavy, která je tvořena nervovými tkáněmi mozku a míchy. Její příčina není dosud známa, takže ji nelze předcházet a dosud nebyl nalezen žádný lék, který by byl schopen průběh nemoci zastavit.
Co však znamená pojem roztroušená skleróza? Slovo „skleroza“ pochází z řeckého skleros, což znamená tuhý. Roztroušená proto, že v centrální nervové soustavě (dále jen CNS) vznikají roztroušená ložiska, tzv. plaky. Tato ložiska mají různou velikost, několik milimetrů až centimetrů, a jsou rozeseta v bílé hmotě mozku a míchy. Dochází v nich k rozpadu obalů nervových vláken, tvořených myelinem, myelinovými pochvami (Lenský, 1996, str. 9).
Myelin je tuková substance, která obaluje, chrání a vyživuje nervová vlákna, která bez této izolace časem odumírají. Myelin je produkován oligodendrocyty, specializovanými buňkami v CNS. Myelinový obal obklopuje axony, což jsou prodloužené výběžky nervových buněk, které zajiš»ují přenos signálů mezi nervovými buňkami. Na nervových vláknech jsou sodíkové a draslíkové kanálky, ionty draslíku a sodíku jsou velmi důležité pro posun elektrického impulsu po nervovém vlákně. Imunitní systém považuje myelinové obaly pro organismus za cizí, tím pádem škodlivé a ničí je. Jakmile je myelinová pochva zničena chorobným procesem, je zpomalen nebo úplně přerušen přenos nervových vzruchů v CNS. V mnoha případech tělo tento problém kompenzuje nahuštěním většího množství sodíkových a draslíkových kanálků, takže elektrický impuls může pokračovat v cestě i při ztrátě myelinu (Havrdová, 1999, str. 28).
Nervová vlákna jsou též do jisté míry schopná remyelinizace, tzn. znovuobnovení myelinových obalů. I když se vědci domnívali, že myelin u dospělých jedinců již není schopen obnovy, nedávné vědecké výzkumy prokázaly opak. Bohužel probíhající proces tuto regeneraci oddaluje a opakovaná demyelizace vyčerpává regenerační schopnosti oligodendrocytů.
„Je-li nervová dráha (která může měřit až několik desítek centimetrů) postižena rozpadem myelinu na několika místech, dochází časem k výrazné poruše funkce, protože obnažené nervové vlákno trpí a nakonec zaniká.“ [1]

1.1 Historie nemoci

Kořeny roztroušené sklerózy sahají až do dob dávno minulých a určit první případ této nemoci není nijak snadné.
První písemně zaznamenanou postiženou je svatá Lidwina ze Schiedamu v Nizozemí, žijící na přelomu 14. a 15. století. O dalších záznamech se můžeme dočíst v dopisech a denících Augusta Friedricha d´ Este bratrance britské královny Viktorie z 19. století. Deníky, které si pečlivě vedl od třiceti let, obsahují postupující příznaky RS, od zrakových potíží, k potácivé chůzi až k pokročilému ochrnutí.
V 1. pol. 19. století popsal poprvé odborně příznaky pařížský profesor Jean Cruveilhier.
O klinickou formulaci se zasloužil Francouz Jean Martin Charcot. Ten definoval roztroušenou sklerózu jako „sclérose en plagues“ a tento název se od roku 1868 užívá dodnes. Jako první objevil existenci spojení mezi příznaky a určitým typem poškození mozku. Vypozoroval také jeden z prvních příznaků a to bylo zadrhávání řeči a třes končetin.
Používáním mikroskopu v 19. století lékaři zjistili, že nervová vlákna, která ztratí myelin, ztrácejí také schopnost vést nervové impulsy.
Do této doby se několik patologů a lékařů zkoumalo projevy, příznaky a příčiny RS jen na zemřelých lidech. „Jako první registruje RS u žijící osoby göttingenský patolog a internista friedrich Theodor von Frerichs (1819 až 1857)“[2]
V 1. pol. 20. století se lékaři a vědci intenzivně zabývali výzkumem RS, avšak léčba byla stále poněkud pozadu. V těchto letech bylo vyzkoušeno více než 30 druhů různých léčebných pokusů, mezi které patřilo např. odstraňování mandlí, léčba vitamíny, dietami, rentgenová ozáření, speciální masáže aj.
Koncem 20. století byly zahájeny studie dvojčat a rodin s výskytem RS. Vědci objevili řadu nových poznatků týkající se myelinu. Zjistili schopnost myelinových buněk tvořit nový myelin. Při pokusech na zvířatech úspěšně transplantovali myelin z jednoho zvířete na druhé. Také léčba dosáhla velkých pokroků. K léčbě, která již byla aplikována na podkladě vědeckých poznatků, velice přispělo zavedení MRI (magnetic resonance imaging – zobrazování magnetickou resonancí). Ta umožnila zobrazit i velmi drobná ložiska zánětu u RS, což mělo významný vliv v diagnostice této nemoci.
Důležitou i velice diskutabilní otázkou se stal názor na vliv těhotenství a porodu u žen s RS. Náš zákon od roku 1952 uznával RS jako důvod k umělému přerušení těhotenství. Toto období se pro ženu udávalo jako vysoce riskantní, které může vést ke zhoršení stavu až k invaliditě (Lenský, 1996, str. 23). Ještě v 70. letech přetrvával tento názor: „Především bychom si měli uvědomit, že riziko těhotenství a porodu existuje. V každém případě je tu nebezpečí možného zhoršení. Náš zdravotní zákon to také plně toleruje a dovoluje zde preventivní přerušení gravidity, pochopitelně že co nejčasněji.“3 S rozvojem poznatků je dnes prokázáno, že riziko těhotenství není tak velké, jak se předpokládalo. Dokonce se zdá, že se těhotné ženy s RS cítí během těhotenství lépe.
Bohužel jsem se z žádných pramenů nedozvěděla, jaká péče byla handicapovaným s roztroušenou sklerózou věnována. Zda existovaly speciální léčebny, zda byla léčba svěřena do rukou tzv. „felčarů či ranhojičů“ nebo zda byli nemocní ponecháni rodinné péči.
Nemoc si nevybírá pohlaví, bohaté ani chudé. To samé platí o RS. Ta postihuje i některé význačné osobnosti. Jednou z nich byl jeden z největších německých lyrických básníků Heinrich Heine či světově proslulá violoncellistka Jacqueline du Pré.

1.2 Výskyt

Obor, který se zabývá studiem výskytu a rozložením nemoci v určité populacise nazývá epidemiologie. S postupem času bylo zjištěno že v některých oblastech země je postiženo více lidí než na jiném území. Na četnost výskytu působí jednotlivé faktory uváděné Havrdovou (1999, str. 17 – 24), mezi které patří následující:
a) geografické faktory
Roztroušená skleróza postihuje více jedince žijící v chladnějších pásmech světa, to znamená od 40. rovnoběžky na sever. Do této oblasti patří západní a jižní Kanada, jižní Austrálie, Nový Zéland, severní část Spojených států, část Francie, Nizozemí, Belgie, Německo, Švýcarsko, Polsko a také Česká republika. V těchto oblastech se vyskytuje 30 nemocných na 100 000 obyvatel. V jižních státech USA, jižní Evropě, ve většině Austrálie je 5 - 29 nemocných na 100 000 obyvatel. V oblastech s malým rizikem, jako je Asie, Latinská Amerika, většina Afriky a Středního Východu, se vyskytuje méně než 5% nemocných na 100 000 obyvatel.
Jak jsem se již zmínila, Čechy a Morava patří do zemí, kde je četnost tohoto onemocnění vysoká. Výzkumy ukazují, že také v naší republice se objevují zjevné rozdíly ve výskytu tohoto onemocnění. Výzkumy z roku 1989 jasně poukazují na to, že roztroušená skleróza je častější v severo-západní části Čech. (viz příloha č. 1)
Vědce stále trápí otázka, zda je geografický faktor spojen s výživou. Jak jsem se již zmínila, minimální výskyt nemoci je v tropech a subtropech. Zde na lidi působí sluneční paprsky, které pomáhají tvořit v kůži člověka vitamín D3, jehož nedostatek je startér pro vypuknutí nemoci. Tato teorie může vysvětlovat geografické rozložení nemoci ve světě. Je také prokázáno, že se roztroušená skleróza objevuje méně u lidí, jejichž strava je bohatá na esenciální mastné kyseliny (olivový olej, ryby, čerstvé ovoce a zelenina, sojové boby, vodní řasy). Tyto složky potravy se nachází u lidí žijících v tropech a subtropech (Lenský, 1996, str. 32).
b) pohlaví a věk

Nové studie ukazují, že roztroušená skleróza postihuje více ženy než muže a to v poměru 2:1. Nemoc nejčastěji propuká mezi 20. a 40. rokem života, nejvíce těsně před 30. rokem života. Ale jako u všech nemocí i zde musíme počítat s výjimkami. První příznaky byly vypozorovány u pěti - sedmiletého dítěte. Dokonce byla zjištěna již u 2 letého dítěte.
Tato RS se nazývá juvenilní. Existuje však i opak, RS opožděná tzv. tarda. Jsou zaznamenány případy, kdy nemoc propukla v 65 letech věku. Tento jev je relativně častý.
c) familiární faktory
Již v 19. století poukazovali vědci na to, že se roztroušená skleróza vyskytuje více u členů v rodině. Dnes je jasné to, že jsou RS více postiženi příbuzní (nejčastěji sourozenci) než pacienti
v ostatní populaci.
Genetické studie uvádí tato rizika výskytu onemocnění v rodině:
- není-li nikdo v rodině postižený 1:1000,
- má-li matka RS a dítě je děvče 1:50,
- má-li otec RS a dítě je chlapec 1:100,
- má-li pokrevný příbuzný RS 1:20 až 1:50,
- má-li jednovaječné dvojče RS 1:3.

1.3 Příčiny vzniku

Proč tato nemoc vzniká? To je otázka, která trápila a stále ještě trápí mnoho vědců i když je jejímu objasnění věnováno mnoho úsilí. V současnosti se v literatuře (Burnfield, 1998 str. 24 – 28) uvádí nejčastěji tyto teorie příčin vzniku:
Cévní: uvnitř žilních větévek byly shledány u člověka s RS různé trombotické změny a tukové mikrouzávěry. Pozornost je také věnována poruchám cévních stěn, poruchám srážlivosti, zvýšenému sklonu k modřinám.
Vadný metabolismus: příčinou může být nedostatek vitamínů zejména skupiny B, změna metabolismu cukru, těžké kovy v organismu, nadbytek nasycených kyselin v potravě (kravské mléko, mléčné výrobky, červené maso).
Infekční: vir může infikovat lidský organismus před pubertou, ale neprojevuje se. Za několik let se za určitých podmínek tento virus aktivuje. Předpokládá se, že by to mohl být virus spalniček, zarděnek, příušnic, planých neštovic a oparu.
Neuroalergie: tělo je alergické na určitý druh proteinu (základní myelinový), který je zodpovědný za demyelizaci. Tento protein je obsažen v každé bílé hmotě a tvoří 30 % všech normálních bílkovin myelinu.
Imunologická: imunitní systém, který zaregistroval vir se začne bránit, ale zaútočí nejen na vir, ale i na nervovou tkáň, protože ji považuje za cizorodou a ničí ji.
Vyvolávající faktory: mezi vyvolávající faktory je řazeno infekční onemocnění, zvýšená fyzická námaha, slunění nebo nachlazení, úraz, vysoké duševní napětí, zhoršení stavu také nastává
po porodu a při kojení.

1.4 Příznaky

„ Některé z příznaků pacienty velmi trápí, popisují je při návštěvách lékaře jako nesnesitelné, přestože nejsou na první pohled patrné, a jsou proto často jejich blízkými přehlíženy či bagatelizovány. Pochopení jejich příčiny snad povede k větší trpělivosti a porozumění pacientům ze strany jejich rodin i ošetřujících zdravotníků či sociálních pracovníků.“ 4
Příznaky RS jsou velmi různorodé, protože se projeví porucha té nervové dráhy, jejíž myelin byl narušen zánětlivým procesem. Někdy jsou první příznaky tak nevýznamné,
že se nad nimi pacient nepozastavuje a sdělí je lékaři až při zpětném vzpomínání. Tato nemoc je velice komplikovaná a neexistují dva jedinci, kteří by měli stejné příznaky, proto nelze všechny

Nejčastější příznaky, které uvádí Havrdová (1999, str. 37- 42) jsou tyto:
1. Poruchy hybnosti
Poruchy hybnosti jsou nejčastějšími prvními projevy roztroušené sklerózy. Vyskytují se u 50 % nemocných. Mohou postihnout kteroukoliv končetinu, častější je však postižení dolních končetin a to většinou nesouměrným napětím, které je na jedné straně zřetelnější. U změn hybnosti je typická spasticita, to znamená vůlí neovlivnitelné svalové stahy. Klient cítí, že musí vynaložit úsilí na ohýbání končetiny, objevují se nepříjemné noční křeče, pocity tuhosti, záškuby. Toto nesouměrné postižení hybnosti, nevyrovnaná zátěž, špatná chůze a vadné držení trupu vede k bolestem zad, šíje a kříže.
Nemocný je těžkopádný, neohebný, má neobratnou ruku, prsty, špatně píše. Pohyby jsou nekoordinované, rozmáchlé. I při chůzi lze pozorovat změny, např. kulhání, nejistota či vrávoravost při chůzi. To často vzbuzuje dojem opilosti. Ani třes končetin není výjimkou. Závratě a nejistota pohybu se zhoršují ve tmě nebo při zavřených očích.
2. Poruchy mozkových nervů
Těmito poruchami trpí 25 %. Jsou typické tím, že se projevují v oblasti obličeje. Většina postižených si prožila velice nepříjemný zánět očního nervu. Ten způsobuje někdy krátkodobé, jindy dlouhodobé poruchy zrakové ostrosti nebo výpadky zorného pole tzv. „slepá místa“ neboli skotomy, které se projevují rozmazaným viděním, snížením ostrosti vidění, zamlžením, odlišným vnímáním barev. Na zánět většinou navazuje bolest v oku, za okem, při tlaku na víčko.
Jiný z prvních běžných příznaků je diplopie, což je lékařský termín označující dvojité vidění. Někteří lidé mohou trpět vystřelující bodavou bolestí ve tváři. To je známkou zánětu trojklanného nervu.
3. Změny citlivosti
Také poruchy citlivosti jsou u RS jedním z prvních příznaků. Projevují se nepříjemným mravenčením, necitlivostí rukou a chodidel. Představují poruchu těch drah, které přivádějí
do CNS informace o doteku, teple, bolesti.
Typickým příznakem je porucha chůze zvláště za tmy. Bez možnosti kontroly zraku vzniká pocit nejistoty proto, že tělo není informováno o poloze končetiny v prostoru a tak se nemůže plynule, jistě a sebevědomě pohybovat. Jeden z těchto příznaků se nazývá Rombergův příznak - klient se postaví a zavře oči. Neudrží-li rovnováhu, je to náznak toho, že ztratil část smyslu pro rovnováhu a spoléhá se na svůj zrak.
4. Poruchy svěračů
Odborně se tyto poruchy nazývají sfinkterové potíže. Pacienti mají pocit neúplného vymočení, nutkání na moč je častější, může dojít i k nechtěnému úniku moči - inkontinence.
Ke sfinkterovým poruchám se řadí i zácpa a sexuální poruchy. Zácpa je u roztroušené sklerózy docela běžná a to z důvodů snížené hybnosti, oslabených svalů a nedostatku citlivosti v části střev. Ze sexuálních problémů jsou u muže nejčastější poruchy erekce až impotence, bolestivý orgasmus. U žen jde zejména o nedostatečné vaginální zvlhčení, frigidita, bolesti při pohlavním styku.
5. Psychické problémy
Psychické problémy jako např. poruchy soustředění, náladovost, sklony k plačtivosti, deprese, labilita, strach, úzkost, sklíčenost aj. se projevují až po letech průběhu nemoci. Dále u sebe mohou pacienti vypozorovat poruchy paměti. Je velice nutné rozeznat deprese, které plynou přímo z onemocnění a deprese, které jsou reakcí na nemoc.
6. Zvláštní příznaky
Jedním z doprovodných příznaků je únava. Další méně časté jsou např. studené nohy, oteklé kotníky, zploštění nohou, otlaky, křečové žíly, záněty aj.
Existuje mnoho různých příznaků. Každý jedinec je individuální osobnost, má své specifičnosti, které se projevují ve zvládání těžkých životních situací a proto je zvláště u nemocných nutné trpělivé a individuální jednání.

1.5 Typy

Počet atak, remisí a stupeň postižení umožňuje rozdělit roztroušenou sklerózu do několika typů. Každý typ je něčím charakteristický. Díky této diferenciaci mohou lékaři předvídat průběh nemoci.
Podle průběhu jsou rozeznávány 4 typy onemocnění. Lenský (1996, str. 45, 46) uvádí tyto:
1. reminentní - relabující
Tato forma je charakteristická atakami neurologických potíží a převažuje u 85 % pacientů. Ataky mohou trvat měsíce, ale i roky. S postupem doby zanechávají trvalé následky.
2. sekundárně chronickoprogresivní
Klient již má trvalé neurologické postižení, které se vyznačuje určitou mírou invalidity.
Tyto poruchy jsou způsobeny úbytkem nervových vláken. Víc, než v kterékoliv jiné době zde záleží na postoji pacienta k RS. V tomto stadiu je budoucí vývoj nemoci a minimalizace příznaků v jeho rukou. Klient by měl dodržovat zásady životosprávy, být trpělivý při rehabilitaci, změnit nesprávné návyky, protože léčba farmaky je v tomto stadiu daleko méně účinná.
3. primárně progresivní
Vyskytuje se asi u 15 % případů. Zde se již vyskytují poruchy hybnosti dolních končetin, poruchy chůze se spasticitou. Protože se objevuje více zánětů, zanikne více nervových buněk. V této formě se RS těžce léčí.
4. relabující – progresivní
Do této skupiny je řazeno jen malé procento případů. Tento typ se vyznačuje atakami, které zanechávají nějaký defekt ve funkci nervového systému. Pacient je ohrožen, a proto se musí využít všech dostupných metod na zastavení nemoci.

1.6 Průběh

Roztroušená skleróza je velice proměnlivá a u každého něčím výjimečná, proto ani průběh se nemůže označit za klasický. Z tohoto důvodu se zaměřím na popisování průběhu obvyklého.
U většiny nemocných se vyskytuje střídání atak s remisemi tzn. zhoršení a zlepšení zdravotního stavu. Období zhoršení se období se nazývá ataka (popř. relaps, exacerbace), ta se střídá se zlepšením zdravotního stavu, s obdobím klidu, který se označuje jako remise. Prvotní ataka je různá v příznacích, intenzitě i trvání. Někdy ustupuje, jindy může trvat delší dobu.
Po čase kratšího či delšího klidu (remise) nastupují další nárazy, trvají již déle, úprava bývá méně úplná a intervaly mezi nimi se zkracují. Postupně mohou pozbývat akutního explosivního charakteru, otupují se, stabilizují, přechází do velké souvislé progrese. Čím kratší a čím méně výraznější je ataka, tím bývá i delší remise a naopak. Odhaduje se, že po deseti letech mívá asi třetina všech skleróz již podobu chronického vývoje, po dvaceti letech již téměř polovina (Lenský, 1996, str. 41 – 44).
„Ani průběh roztroušené sklerózy se nevyhýbá výjimkám. Někdo může mít jeden příznak eresky a trvá dalších pět let, než se objeví druhý. V období mezi těmito atakami se vůbec nic nemusí přihodit. Naopak část lidí se stává pozvolna postiženými, aniž by měla jakékoliv remise. V tomto případě jsou brzy postiženy končetiny.“ 5