cipla suhagra from india generic pills vs brand name high dose doxycycline for acne order cialis professional usa will levothroid make me gain weight can you get isoniazid over the counter indocin in labor and delivery is there a shortage of amoxil cheap estrace uk craigslist belfast maine best site to buy norvasc lasix drug tests pass what is zyvox prescribed for buy artane boots flagyl 500mg antibiotic infections what does phenergan have in it reglan tablets price jelly sale cheapest cialis online drug shop buy tulasi online usa how to take ceftin mg where to get probalan pct buy tamoxifen citrate online fda mobic on line for sale no script ampicillin dose children ranitidine dosage calculator shatavari generic 2013 drugs plavix generic manufacturers oxytrol generico italiano 1 man 1 jar video clip inhouse pharmacy motilium domperidone 10 mg study pharmacy online uk abilify discount coupon phenergan costco pilex cost canadian effexor xr cost canadian where to buy levitra professional online uk neurontin from usa remeron overdose how much finax precio mexico singulair coupons for prescriptions do boots pharmacy sell the morning after pill billig viramune online kaufen how much will trimox cost seroflo 100 multihaler generic elavil us tramadol high experiences aristocort injection cheapest generic viagra india best new ed drugs buy mobicarte sim side effects of antibiotics in horses will you buy shuddha guggulu canadian med cab brand amoxil cost of ginseng root codeine promethazine prices avodart drug canadian pharmacy toprol xl price us purchasing finast online indian generic periactin mg cheap genuine parlodel online side effects of zolpidem ambien lisinopril 40 mg.picture of pill keflex cost where to buy lasuna in canada safely pilex cost in canada generic avalide 150 12.5 mg elavil reviews sleep iui and clomid success rates abilify dosage for bipolar side effects of mixing wellbutrin and alcohol lloyds pharmacy head office number how to take periactin mg aciphex over the counter equivalent where to buy alli weight loss hydrochlorothiazide italiano augmentin bid 1000 mg fiyat cicloferon suspension infantil zyvox online sales i pill maxaman website elocon uk brand name what is betnovate 1/2 cream used for avapro to buy from europe buy generic propecia tablets lowest healthy percentage body fat male viagra sildenafil citrate generic the online drugstore cafergot aldactone shortage 2012 dilantin not generic lithium reviews from patients buy generic pulmicort online pletal discount buy differin mg online phenergan buy online mexico buy canada no prescription for coreg penegra tablet person reminyl online pay paypal etodolac order where to get sinemet walmart pharmacy refill early crestor discount cards clonidine generic release date orlistat online from canada best water pills over the counter buy zaditor in ireland order venlor tablets celexa refills what does compazine do mirapex er patent expiration what are the side effects of too much benadryl lamisil 250 mg 14 tablets buy diflucan tablets us accutane journal atacand non perscription countries can you buy tenormin generic generic viramune buy canada buying fucidin from canada no prescription med cab casodex how to purchase clonidine online atrovent inhaler 20 micrograms toprol xl uk next day delivery rhinocort reviews can i order plavix no prescription in the usa synthroid dosage chart cheap crestor in u.s.a prednisone effects on testosterone lexapro depression medicine side effects online sale of atarax order non generic rosuvastatin toronto drug store phone number antibiotics online non prescription low price nizoral uk carbozyne online usa avapro canadian pharmacy abilify through day what does american ginseng taste like metformin and pregnancy us pharmacy online orlistat retin-a micro gel from canada cialis australia buy renagel generic cheap costs sildenafil tablets 100mg allegra now available over counter valacyclovir 500 mg cost voltaren price india speman refill pack zoloft australia voveran sr pills generic name for viagra soft endep 25 medication side effects buying neurontin for dogs buy ethionamide uk genuine altace 100mg what drug category is doxycycline bupropion generico online generic drug hytrin purchasing robaxin online long time side effects seroquel generic liv 52 usa pharmacy como comprar neurontin buy diflucan 15mg online prevacid with no perscription non prescription substitute for flomax long term side effects of vpxl cheapest olanzapine generic for estrace cheap aspirin sale uk order lotrisone 15g kamagra soft order in the us is voveran a prescription drug ivermectin pour on cattle wormer revatio australia price can you buy feldene nizagara brand positioning research grade cafergot ditropan shortage 2012 weight gain from seroquel europe drugstore online do i need a prescription for motrin mexican pharmacy no prescription micardis xenical from uk antibiotics for uti what is diclofenac sodium enteric for sex pill break ordering low dose provera how to use viagra plus online pharmacies in kenya altace online uk abilify reviews from patients bactrim uk next day delivery buy terramycin for dogs combivent in italia how to use keftab is it safe to order kamagra gold crestor canada head office buy liverpool fc tickets cheap generic acyclovir cost generic name of inderal etodolac in canada reviews on confido buy acivir pills low price prescription yasmin 21 pack where to start generic cymbalta no prescription albendazole uk next day delivery buying kamagra in london generic calcium carbonate usa pharmacy hoodia online coupon code benzac without script radio 1 chart metoclopramide over the couter is it illegal to order generic viagra soft is lamisil available in india buy alli capsules uk buy plavix greece buy cialis daily uk pfizer pharmaceuticals stock can you take mirapex daily buy brand levitra super active where to buy viagra plus with mastercard atorlip-20 side effects long term use clarithromycin dose for tonsillitis speman tablets himalaya buy suprax online uk buy viramune with paypal piracetam side effects autism buy elavil online from usa buy strattera cheap information on wellbutrin medication levitra plus cheap uk chloramphenicol reviews and dosage levitra to buy propranolol cost comparison prescription inderal buy robaxin online amazon buy amitriptyline online no prescription united states quinine sulphate dose best erection pills clozaril online forum slimming tablets uk adios protonix indian forzest generic wikipedia drugs mexican pharmacy no prescription clomid vasotec looking for non generic famvir elimite tablets purchase on line overnight pharmacy effexor xr olanzapine sales 2011 ventolin online canada i pill fincar website generic motrin paypal effexor xr lawsuit 2012 etodolac on line purchase topamax dose for binge eating disorder non prescription levaquin pharmacy zyrtec side effects in men buy online nolvadex without precription aricept cost get desyrel las vegas purchase viagra in canada drugs similar to amitriptyline amoxicillin 875 mg price get zovirax las vegas betapace dose online tenormin india buy gasex online cheap luvox order online no prescription non prescription colospa pharmacy buy lozol online from usa adalat sony tv all episodes online over counter erexin-v allopurinol for sale australia cytotec side effects induction ivermectin scabies dogs stromectol from mexico how to take cialis 5mg what is metoprolol succinate propecia dosage instructions benzac tablets 40mg generic version of zetia how do you catch chlamydia pneumoniae med cab prazosin generic alesse 21 buy rhinocort visa wellbutrin sr medication guide pregnant after provera period keppra price uk estrace uk what does eldepryl do ginseng sale prices med cab keftab buy indocin online sale nexium is plendil available over the counter lady era prescription only dramamine generic metformin pcos weight loss forum how much does plavix cost a month what type of medicine is furosemide buy cheap skelaxin using pay pal unique hoodia pills review alliance infotech pvt ltd new delhi why has zaditor been discontinued list of tesco stores selling allopurinol buy brand nolvadex buy acai berry online australia buy naprosyn patch canada rx online no prescription side effects of protonix long term use cheap phenergan uk misoprostol dose postpartum hemorrhage buy altace from canada cordarone capsules trileptal tablets online buy anafranil tablets online buy generic orlistat zestril online usa no prescription get allopurinol toronto order grifulvin v what are the side effects of taking hydrochlorothiazide how long does 36 hour cialis take to work cheap metformin no script canadian buy flagyl cheap acquistare avodart in italia vpxl pills store review atarax hydroxyzine side effects remeron generic name cytotec costa rica venta acquistare allegra in italia what is enalapril prescribed for liquid atorlip-10 review one guy one jar video mobile how to take pariet 20 mg keppra medication mechanism action prednisone treatment dosage cipro rx 709 purim tablets 60 generic azulfidine in usa aspirin without script mr viagra hong kong lioresal by mail ampicillin from usa pharmacy levitra plus pill shortage what is the cost of abilify buy elavil with ciprofloxacino y alcohol where cefixime simplotan 500mg side effects cheap endep sale uk nombre generico del bactrim buy skelaxin muscle relaxer cheap tamoxifen pills prednisolone pills used ginseng comprar barcelona levitra walmart list fucidin overnight ampicillin before delivery bupron buy online canada what does a fake viagra pill look like fluoxetine dosage for bulimia mycelex-g online in us where buy viagra online advair diskus over the counter buy brand advair diskus 50 is generic compazine available in usa best online pharmacy generic fluoxetine lamictal direct pharmacy buyer;s guide on how to buy quality ginseng what is phexin made of vente de bactrim au quebec is ordering viagra safe online drugstore hytrin for enlarged prostate craigslist leeds alabama buy minocin fast shipping seroquel 25 mg withdrawal buy lithium boots astelin italiano clozaril delivery london medicine levitra super active plus canadian pharmacy colchicine tablets 40mg health care bill viagra for sex offenders legal buy avalide online canada is baclofen better than flexeril terramycin phone orders canada and cephalexin will propecia generic available us endep side effects tinnitus can you buy viagra canada over counter low amitriptyline side effects arthrotec and alcohol best place to buy crestor cystone order in the us herb viagra 8000mg uroxatral side effects uk is glumetza better than metformin ondansetron in pregnancy first trimester voltaren emulgel usa canada drugs glucotrol xl with prescription order urispas overnight lisinopril shortage 2012 arjuna cipta price diamox online pharmacy uk enalapril 20 mg para que sirve maximum seroquel dose costco pharmacy revatio price buy medical abortion pill online micardis over counter uk midamor online usa no prescription cost of lipitor vs atorvastatin micronase rx increase clomid dosage rimadyl palatable tablets how to use penegra 50 advair diskus prescribing information compare prices reminyl tadacip pharmacy prices list didronel shopping zantac medicine children us pharmacy online betnovate can you get kamagra oral jelly over the counter metoclopramide compensation doxycycline hyclate side effects acne can cephalexin get you high riverside discount drugs inc where to buy cheap generic tenormin xeloda tablets uk interaction between diltiazem and simvastatin trental for sale usa cipla acivir 400 dt tretinoin 0,025 prices at costco what types of requip are there adderall and ambien erowid isoniazid with paypal payment celexa ships from india best pills to get high on obagi tretinoin cream amazon snorting viagra erowid viagra jelly online overnight what is tetracycline stained teeth buy avodart pills in the us recommended daily dose cialis best place buy viagra list of intermolecular forces weakest to strongest doxycycline online forum indian generics online amitriptyline ciplox precio mexico cozaar pills side effects generic nexium sale does antabuse come as generic generic prevacid over counter meloxicam 7.5 street value moduretic tablets online difference propecia finpecia is nexium generic in canada mail order ceftin how many mg of aspirin to take for a headache ranitidine 300 mg tablet side effects cheap serophene topiramate vs topamax forum deltacortril enteric dosage stopping lexapro side effects orlistat 40 mg dose biaxin mg price viagra soft fda approved to buy without prescription generic cabgolin usa pharmacy kytril online overnight shipping how to take tinidazole 500mg advair diskus discount coupon round light blue mylan a1 artane dublin ireland cheap sumycin india unisom sleeping pills side effects where can i buy purinethol purchase atorlip-5 online small round blue pill mylan a1 buy singulair 4mg prevacid 40 mg viagra generica barcelona terramycin weight gain remeron overnight buy generic viagra online paypal lukol for sale uk flomax on line in the india buy generic norvasc comprar generico de propecia sarafem where to buy in canada can you get viagra in ireland pharmacies in purchase chloramphenicol mg comprar extendaquin original buy us abilify online side effects of zanaflex tablets purchase amitriptyline 10mg european pharmacy chains celexa online sales gasex cheap canada pharmacy remeron in the uk do you need rx arjuna st joseph aspirin reviews thyroxine hormone effects viagra jelly sale cheap kamagra 100 oral jelly propranolol for migraines how does it work biaxin rxlist over counter medication similar singulair is actos a prescription drug where to lotensin phone in order for apcalis sx drugstore makeup brush cleaner compazine iv side effects advair diskus buy canada sildenafil citrate 100mg price buy generic synthroid can you buy silagra in ireland generic pharmacy elimite usa aspirin echeck nitroglycerin wanted online review combipack of mifepristone and misoprostol tablets best price for aspirin skyrim meridia quest reward cytotec and incomplete abortion buy procardia perth australia get anafranil toronto commander du viagra en ligne clomid lawsuit center ponstel tablets price phenamax next day delivery kamagra now uk medication where can i buy propecia over the counter where can i purchase evecare tricor cost walgreens order sinemet medication by mail tadalis sx over counter london drugs new west pharmacy order floxin tablets renagel shortage methotrexate dosage instructions doxycycline max dose per day allopurinol medication gout lozol legal us what schedule is phenergan with codeine where are the visceral and parietal pleura continuous current price rumalaya aciphex shop net can you get ephedraxin how to properly use benzaclin cheap pharmacy online australia ali weight loss tablets is generic erythromycin available in usa cialis sublingual from canadian pharmacy pharmaceutical companies jobs buy advair diskus online with mastercard what does coumadin do to your blood comprar sildenafilo cinfa the online drugstore nitroglycerin citalopram uk online pravachol usual dosage liposafe brand positioning iui clomid success rates e 401 adderall effects florinet with out prescription atacand 20mg tab where to find saw palmetto in india como comprar levlen morning after pill side effects hunger cheap pharmacy tech schools online is 100mg of unisom safe flonase for dogs buy what is chloroquine sulphate best place to buy wellbutrin sr in usa buy singulair for daily use long time side effects retino-a cream 0,05 cheap mobicosa canadian buy protonix online canada acai berry select prices too much synthroid side effects getting pregnant after methotrexate ectopic wellbutrin sr 40mg missed lexapro dose dizzy cheap genuine apcalis sx online flonase nasal spray cost negative side effects of aciphex can you buy over the counter boots brand viagra best buy kamagra uk methotrexate for dogs buy better than metoclopramide clozaril mg buy eulexin for sale australia what does flonase nasal spray do treat buy erythromycin-benzoyl peroxide gel trandate in usa morning after pill boots ireland what are the side effects of crestor how to use betnovate skin cream advair coupon $50 off bactroban ointment asacol hd savings card what is meloxicam good for albenza pinworms treatment buy viagra 3 days my combivent coupons zyprexa 15 mg price abilify and lamictal weight gain viagra soft tabs review alli harvard ebay purinethol from canada where to purchase nimotop purchase starlix cheap order vermox cheap purchasing ponstel online uk zyrtec tablets for sale indian pharmacy acai desyrel without mobic medicine tablets where to buy abortion pill in uk cialis dapoxetine review what are the side effects of stopping premarin indocin billig kaufen health canada benicar generic prandin available is a medrol dose pack safe in pregnancy biaxin best price robaxin 750 vs soma requip dose for rls research grade capoten buy methotrexate pills online propranolol comprar femcare dosage instructions long time side effects clonidine generic nizoral overnite shipping suppliers of erexor in us flovent without prescription canada is aciphex generic protonix dosage directions buy football boots online ireland cymbalta discount coupons cialis over counter us non prescription duphalac pharmacy buy generic famvir with bonus cephalexin dosage for canine uti glucophage rx ic triamterene-hctz 37.5-25 mg cp best place buy haldol zestoretic generic cheap costs orlistat shortage roche what dose does cardizem come in cheapest atrovent in the uk buy clomid online with precard visa where to buy cozaar with amex prope unesp logo ampicillin in canada combivent echeck generic astelin n cheap hotel serpina reviews what types of citalopram are there hydrochlorothiazide online order can you buy cyklokapron online shipping side effects of aricept medication buy pravachol online overnight accutane buy online lamisil once australia cefixime spain over counter synthroid pills dose suppliers of cialis sublingual in us buying deltasone benadryl capsules buy prednisone 5mg indocin recommended dosage triamcinolone xeloda 150 mg tablet alli simpson instagram quotes metformin buy nolvadex canadian pharmacy trandate pharmacy prices list where can i buy female viagra generic cialis soft uk paypal probalan uk next day delivery lithium without prescription cialis cheapest uk buy levothroid quick cialis price cvs singulair generic availability aciphex discounted price blopress tablets 150 mg cipro without prescription miami side effects of solu medrol steroids generic uk paypal prevacid canadian pharmacy ventolin inhaler buy generic artane with bonus can i order albendazole online liposafe prices at costco purchasing hydrochlorothiazide online uk can i get zoloft without a prescription? mail order meds pets buy lozol 50 ampicillin sulbactam tablets what is finast drugs prednisone 20 mg tab roxane what is it forum buy online order allegra caverta online in us female viagra drug store online how to order alligator meat farm genuine requip 100mg toradol iv push coversyl arginine perindopril pharmacy that sells florinef ordering glucotrol xl pharmacy glipizide cost of dapoxetine without insurance kmart-pharmacy-generic-drug-list buy carbozyne no prescription buy asacol hd 800 mg buy viagra plus 200 is mail order kamagra safe zyloprim online meds how long to take amoxil for uti terramycin for cats how to use can you order periactin cipla india share price pyridium online australia nolvadex for sale amazon generic for lipitor atorvastatin recall femcare buy online ireland citalopram pharmacy coupons orlistat price malaysia buy alli online ordering propranolol mexico antibiotics for uti not working what is bupropion xl 300mg purchase xeloda cheap prilosec otc wildberry tablets how to get free asthma inhalers viagra uk prescription diarex drugstore himalaya rx buy drugs from canada online allopurinol tablets for purchase metformin 1000 mg twice a day for pcos how do i get viagra samples best price for real prazosin how to buy pamelor hydrochlorothiazide cost in canada side effects of nexium in children overseas pharmacy no prescription cephalexin glycomet looking for tadacip buy australia what does metronidazole 500mg tablets treat pastillas para abortar peru tadalafil cialis 20mg side effects of cytotec for induction amitriptyline 100 mg for dogs asthma nhs children over the counter cymbalta can you buy levitra plus in ireland cialis best over the counter anxiety medication uk cheapest unisom tablets uk can you buy venlor generic carbamazepine vs tegretol legal synthetic drugs for sale zebeta comprare low cost aygestin buy finpecia inhaler canada buy augmentin online amazon remeron weight gain reviews cytotec united states buy mirapex new zealand online lasix online sales comprar cialis por internet purchase avodart on line in canada zoloft anxiety dose buy online meclizine generic prescription strength (.05 gel) tretinoin can order antivert online do you need a prescription for erythromycin buy arimidex no prescription buy bentyl over counter side effects of exelon medication what are the long term side effects of singulair bystolic without prescription canada canada pharmacies online that sell finpecia zolpidem tartrate tablets buy triamterene next day nolvadex online ordering lanoxin for daily use canada generic pioglitazone and metformin buy carafate discount comprar inderal original cheap female cialis ordering low dose allopurinol super active sale levitra cheap online pill shop calan cheap sinemet tablets purchase on line vasotec for sale philippines low cost canadian prednisone online without what is the correct dosage of flomax best prazosin prices mail order generic aleve haldol gocce 10 mg ml maxalt prescription drug generic ephedraxin uk paypal where to buy real cialis online what is the dosage of valtrex for shingles where to buy acai berry select diet pills methotrexate tablets us online what does astelin histamine can you inject clonidine pills zyban lloyds pharmacy what is the generic brand for keppra best place to order eldepryl in us xenical discount no prescription how to taper prednisone in asthma buy estrace estradiol reviews on bactrim ds get zyban las vegas is bumetanide better than furosemide where to buy viagra soft in canada safely paxil non perscription countries fucidin crema quanto costa brand levitra refills retin-a ge brands india triamterene hctz side effects cough safe cialis sublingual buy helena indian alliance montana legitimate online pharmacies in india mexico allopurinol store generic list in viewstate discount kamagra online fastest prinivil uk delivery prednisone 20 mg tablet uses vigra flyplass hotell alcohol consumption while on accutane methotrexate injection discontinued cialis soft sale generic pharmacy reviews on acai trim purchase dipyridamole cheap plavix loading dose nstemi buy genuine lexapro uk purchase generic pyridium evista pills buy alli coupons august 2012 free generic viagra no prescription lotrisone order by phone cheap generic betoptic where is merlin filmed thuoc duphalac uong nhu the nao buy over the counter motilium online zofran pharmacies what aspirin is good for the heart buy xeloda with visa order requip canada price increase brand advair diskus compazine now co uk dispersible aciclovir tablets bp 400 mg orlistat capsules usp monograph best online pharmacy generic cardizem next day viagra cheap pharm review can buy viagra overseas bentyl maximum dosage buy starlix in india online robber black belt viagra side effects of amaryl 4 mg what is augmentin forte best site to buy inderal ovulation calculator positive pregnancy test how much does generic lamictal cost without insurance mycelex-g usa buy alavert online cheap names of preventer inhalers for asthma buy asacol no prescription price buy ampicillin pills risks of buying clomid online can ranitidine cause weight gain indian generics online lithium buy astelin without rx arava israel bike ride snovitra super power new zealand super active overnight delivery cheapest cialis professional buy cabgolin in singapore how to order allegra without actoplus met failure generic drug for maxalt buy elavil quick insurance jobs london can you buy desyrel in ireland where tamoxifen bodybuilding baclofen sleeping pills order doxycycline 1000 mg buying acai for dogs albendazole pharmacy prices list propecia overnight delivery prescription leg swelling from norvasc buy trimox 20 bactrim f roche buy pletal patch colospa where to get oder mg tablets of cialis soft can you order deltasone phenergan uk brand name prednisone prednisolone side effects where can you purchase unique hoodia nom du viagra pour femme over the counter prescription buy amantadine naprosyn tablets purchase on line risperdal consta maximum dosage my canadian drug store cardizem without a prescription from india mail-order actoplus met discount code for live football tickets best place buy brand levitra where to buy acivir pills can you buy viagra sublingual in ireland cheap generic zyrtec usa pharmacy pill identifier 512 nexium pharmacy coupon what is imuran for where can i buy benadryl in australia prednisolone dose kamagra chewable order canada cefadroxil without script compare prices zithromax kamagra uk online generic lisinopril india confido online bestellen discount zithromax mg buy cheap canadian arimidex order lloyds pharmacy online propecia buy cheap vpxl cipla ltd kurkumbh pune maharashtra finasteride dosage bph buy strattera online canada como se usa vermox how safe are drugs from india against celebrex 200mg uk how to buy artane in london pariet 100 generic form of bystolic revatio prescription only sildenafil citrate powder 100 levaquin iv dose for pneumonia iantd trimix tables viagra sales history allegra strategies coffee flovent dosage instructions buy finax mexican pharmacies levaquin dosage too high purchasing prevacid online uk diflucan online from usa what is xenical capsule cialis usa sale cheap lozol no prescription order elavil 120 mg canadian differin gel yagara in croatia wisconsin ginseng online best mexican pharmacies online lady era online legally vintage genuine alligator handbag tell if viagra genuine acheter colchicine worst pills best pills prilosec cytoxan next day shipping where to buy cheap generic flovent crestor canada patent glaxosmithkline paxil coupons buy kamagra paypal uk approved retin a cream prescription side effects nizagara safe cipro uses uti torsemide australia pharmacy brahmi reviews atacand side effects australia can you order valtrex cardura xl spc buy xeloda online india buy lasix online india no prescription zovirax cold sore cream uk can you get tenormin cymbalta discounts codes prevacid generic target buy tricor from canada is mail order alavert safe cheap differin gel online resources for diovan depakote generic name valproic acid very cheap imuran aciclovir 200mg herpes labial dosis cardizem usa nizoral ships from india rogaine 5 italiano buy effexor xr from india how to by dostinex online valtrex dosage herpes zoster benicar hct side effects liver can buy bactrim online order xalatan cheap purchasing carbozyne online uk lady era online coupon code ks pharmacy online thailand how to take orlistat 120mg viagra cost per pill in india speman free shipping chloramphenicol refills roxithromycin side effects lowest price himplasia lariam drug schedule buy saw palmetto in singapore prevacid or prilosec simvastatin vs atorvastatin cost effexor birth defects lawsuit canada buy online bentyl generic seroquel sublingual dosage provera where can i buy it buy cialis online in ireland casa allegra house in australia where can i get cheap plavix dutas discount medications brasher lithium sale diovan ships from india increasing returns to scale production function 100mg seroquel viagra generic online usa buy kamagra astrailia list of tesco stores selling colchicine greece generic viagra over counter antivert mavi umut dershanesi iletis,im malaseb dog shampoo price mps viagra lawsuit best price decadron prilosec usa sale buy malegra fxt pills estradiol test menopause lloyds pharmacy discount code free delivery unique hoodia free shipping over the counter flagyl tablets how often can i buy claritin d viagra per paypal bestellen carafate 1 mg inderal generic for best generic voltaren sites female viagra boots insulin dependent diabetes mellitus is caused by bactrim canada prescription buy kamagra uk review liquid allegra dosage viagra wiki pt buy ponstel mexican pharmacies how long for lithium orotate to take effect buy viagra toronto haldol mg price order diclofenac uk glucotrol xl in the uk printable zyrtec coupons is levetiracetam a generic keppra oily skin comes back after accutane what is keflex medication for buying viagra from canada reviews voveran test dose get duetact las vegas discount advair diskus mg stromectol ivermectin methylprednisolone tablets usp 4 mg pariet drug in mexico pharmacy ampicillin side effects alcohol lamisil recommended dosage alli diet pills from canada buy periactin 5 voveran generic 2013 drugs lotensin for sale philippines ordering zenegra viagra online levitra discount serevent mg purchase spemann cheap speman online comprar diarex portugal decadron online forum prescription overnight best site for buspar antabuse promethazine codeine in pregnancy cost of clomid in south africa do you need a presciption to buy cialis where to buy olanzapine in canada safely buy alli 120 mg orlistat lasuna weight gain is it illegal to order generic requip buy bactroban singapore maxaman in croatia buy evecare boots online chatting room in pak danazol shop net haridra reviews antibiotics for acne review xeloda doctors online order acai berry canada fluconazole interactions contraceptive pill online malegra fxt purchase septilin from canada unisom max dose colchicine no prescription fedex ups cialis generic online pharmacy is taking water pills safe amitriptyline migraine pregnancy colchicine side effects liver exelon drug for dementia roxithromycin 300mg tabs where purchase asacol buy minocin 50 normal ceftin dose buy orlistat in singapore canadian meds south apollo beach florida viagrawonline januvia dose renal failure mexican pharmacy no prescription isoptin where to buy rhinocort drugs online is claritin legal in uk where can i purchase keflex 250mg what is the new code for depo provera buspar online sales nhs lansoprazole 30 mg fincar delivery london minocycline shelf life side effects of citalopram hbr 40 mg free coupon for aleve best drugstore liquid foundation for oily skin 2012 safe place order lady era zoloft online consultation generic tamoxifen manufacturers i pill tulasi website generic for valtrex for cold sores does micardis plus cause weight gain amoxil to buy from europe imuran pill shortage celebrex sales 2009 hay viagra para las mujeres celebrex uk companies only kytril maximum dose cipro overnight pharmacy recommended dosage of doxycycline for urinary tract infection keppra 500 mg 50 film tablet actavis promethazine with codeine online innopran xl coupons where can i order grifulvin v suppliers of betoptic in us ivalia dermis opiniones do walmart have clomid best cefixime prices buy vardenafil uk is sertraline better than citalopram viagra plus tablet sale over the counter substitute for zoloft azithromycin and alcohol intake anchen wellbutrin xl reviews abana what is glycomet 250 doxycycline malaria tablets online topamax generic mexico cipro noprescrition needed uk online pharmacy buying tadalis sx from canada no prescription discount saw palmetto buy diamox online uk altitude albendazole 100 review where purchase sominex indian pharmacy zyprexa can you only get ashwagandha on prescription buy amitriptyline in the uk zofran price without insurance prescription tetracycline nolvadex for sale uk flagyl es un antibiotico doxycycline for rosacea reviews discount canadian pharmacy evecare diclofenac overnight online pharmacy fedex online masters degree programs pharmacy compare cost levitra cialis and viagra can we trust zyprexa online free coupon for dostinex pictures of prilosec pills ampicillin dose for uti order synthroid from canada tretinoin 0,05 tablets online what is the generic drug for xalatan cheap brand cialis uk celebrex prices canada prednisone tablets side effects prednisone side effects rxlist nootropil without prescription miami where can i buy yasmin online without a prescription buy prometrium online reviews ginseng dose efficacy buy suhagra with paypal plavix echeck liquid promethazine sale why is canadian healthcare better femara online overnight buy generic accutane with bonus lantus dose increase trial erection packs 1 online meds abilify in italia cheap 1 accutane mgb generic cardizem cd 360 ultra low dose aricept offers buy tetracycline online without most common side effects of biaxin wellbutrin xl generic equivalent do you need rx pariet genuine risperdal best price cleocin dosage instructions how much does revatio cost lotensin without a script non persciption lanoxin benemid where to finast viagra jelly shortage rhinathiol syrup for children 2 robaxin over counter canada buy kamagra in uk bupron sr tablets uses zovirax 400 mg tabletten lasix online pharmacy no prescription what is fucidin ointment leo effexor without prescription online using echeck oral ivermectin for horses zovirax what is it for buy orlistat hong kong what is malegra fxt pills used for prednisone dosage for adults cheap cephalexin 500mg what are side effects of alli celebrex dose and administration online pharmacy no prescription needed diclofenac side effects of stopping wellbutrin cold turkey is it illegal to order generic kamagra over the counter compazine cozaar generic name losartan silagra no prescription needed canadian online pharmacy how much is rhinocort without insurance multiple sclerosis intrathecal baclofen pump therapy cytoxan medication where to buy billig furosemide online kaufen clozaril in the uk depakote prices at costco my allopurinol coupons erectile dysfunction herbal treatment reviews lexapro buy online australia advair diskus dosage adults can you get alavert valacyclovir hcl 500 mg tabran precio pastillas redustat mexico buy allopurinol 100mg tablets generic form of buspar buy viagra professional without a script doxycycline prescription generic uk paypal flonase para que se usa omnicef order cephalexin for dogs atrovent nebulizer in children medicine metoclopramide hcl best drugstore foundation for acne skin where to buy mycelex-g online viagra soft india cheap generic yasmin cardizem capsules pictures clomid reviews for women order actos type diabetes where cabgolin provera 100mg ordering celexa here in canada trandate india amaryllis bulb buy online prednisone for humans trental over the couter what is citalopram for used singulair without script buy lopid pills online what is lamictal odt kamagra now company quality prednisona bula 20mg indocin sr discontinued order adalat 3 pharmacy buy cheap orlistat can you buy nizoral at cvs naprosyn lawsuit foro culturismoweb padre chelo website online pharmacy uk tretinoin 0,05 side effects of tetracycline antibiotics betnovate scalp application australia american albenza reglan tablets cats buy levaquin online without a prescription azithromycin and alcohol side effects tenormin 50 mg atenolol prednisone 10 mg tablet price buy viagra over the counter canada pharmacy has best price diabecon roxithromycin 150 mg hinta aciclovir tablets 200mg dosage cialis c20 review chloramphenicol ordering online pharmacy generic micronase buy canada cheap accutane 100 mg order tetracycline uk cystone cost in canada parlodel suppositories buy generic plan b cost exelon canada buy flagyl er side effects long term use wellbutrin discounts codes isoptin sr dosage erection packs 1 by mail pharmacy online best metoclopramide prices differin medicine sildenafil 100mg womenra how to buy pravachol albendazole compare prices safe place order vytorin where to find viagra in bangladesh buy phenergan 10mg tricor drugs online purchases overseas pharmacy no prescription retin-a 0,05 retin-a 0,05 in usa buy lamisil online lamisil generic lanoxin cost depakote 100mg tablet switching to lexapro from celexa unisom usa sale naproxen 500mg tablets high discount canadian pharmacy cipro generic uk paypal brahmi order maxalt online buy cheap prescription drugs online no prescription cialis increasing sinemet dose zofran ordering online pharmacy strattera canada cost buy lexapro online diovan how long to take effect diclofenac gel online pharmacy viagra online paypal drugs what is hydromorphone used for risperdal in the uk now nationwide toradol shortage emsam purchase in canada no prescription how to buy avapro buy aleve without a script what drug category is lipothin levaquin from mexico get estrace toronto why is allergy md rapid tabs discontinued dapoxetine cost in india buy amoxil in ireland overnight pharmacy lasix cheap amitriptyline hcl price flonase comprar pariet 20 mg cheap abana order post cycle therapy apcalis sx how to take pilex tablet what is benicar hct sarafem online padi tec trimix instructor brand name speman online avodart side effects mayo clinic prescription medrol saw palmetto shelf life risperdal 100mg cheep buy fertomid in india online seroquel tablets astrazeneca how to take zovirax best place to order roxithromycin in us effexor xr coupons buy betnovate pills albuterol sulfate inhaler over the counter high dose prednisone side effects dogs where to buy pariet with echeck glycomet sold over counter cheap enalipril without perscription what dosages does januvia come in where to get aceon buy periactin australia achat viagra en ligne forum canadian generic pharmaceuticals association order viagra professional online canada order benicar online albuterol sulfate nebulizer solution cheap fertility drugs online antabuse effect meaning allopurinol pharmacy japan thyroid medication not working hypothyroid buy terramycin australia remeron canada head office national drugs strategy uk acheter digoxin amaryl legal in england shallaki mg buy purchase nizoral in us celebrex 200 wiki buy clonidine online no prescription canada promethazine uk products skelaxin interactions other drugs best place buy retino-a cream 0,05 pct cheap viagra pills web order erexin v lowest price buy isoptin visa non persciption proventil what is the drug sinequan side effects drug azulfidine what is diltiazem er ponstel dose danazol overnight delivery delivery buy diclofenac online cephalexin how to buy medicines online chennai where can i buy plendil is there a drug comparative to biaxin vytorin ordering online pharmacy how much does atarax cost over the counter viagra hong kong buy tadacip without prescription Purchase floxin 300 mg buy cialis discount online buy styplon new zealand online ic metronidazole and birth control what does trazodone hydrochloride look like renagel usual dose can you get high off trazodone 150 mg effexor xr 100mg tablet med cab bridgeport ct can you buy atacand canadian perscription canadian skelaxin order styplon overnight buy zyban without a script nike air max 95 amazon uk atarax forum online pharmacy buy koala chlamydia 2010 overnight pharmacy indocin buy cheap indian viagra proventil hfa generic equivalent costco online coupons 2011 hydrea cheap price buy roxithromycin online usa frumil from canada fertomid without script terramycin ointment over counter why is ibuprofen better than aspirin ralista medicine online inderal paypal drugstore coupon 5 off 40 risperdal 100 what is zofran pills used for viagra in germany prescription what are side effects of doxycycline hyclate benicar dosage 40 mg singulair over the counter canada buy celadrin inhaler canada legal to buy flomax online silagra purchase cheap apartments calan bosch better than remeron side effects of glucophage metformin imitrex legal in england lopressor best price indocin purchase in canada no prescription cymbalta comprare tinidazole store para que es el clorhidrato de amantadina nitrofurantoin barato order atrovent canada the best website to order tadalafil generic for prometrium 100mg shatavari pills what is ranitidine 15mg ml syrup used for requip shipping overseas code red 7 second pill buy cialis no prescription overnight how much does tofranil cost is trilipix better than tricor cheapest drug lipitor tadalafil online reviews online abilify purchase can amitriptyline pills be split azathioprine and allopurinol together post cycle therapy ranitidine pictures of zyprexa pills amlodipine side effects in men buy alli refill 119 escitalopram online india helena indian alliance center online cipro india proventil from accutane skin tablets there generic olanzapine where to buy allopurinol tablets overnight delivery himplasia usa sale prednisone effects on menstrual cycle salep elocon untuk apa can you get fml forte best drugstore full coverage foundation 2013 buy artane online india comprar naprosyn online zofran mail order ethionamide medication side effects erythromycin to buy in australia generic nootropil switzerland buy lynoral online pharmacy antabuse 100 review buy procardia pills
Index arrow Roztroušená skleróza arrow Studentské práce arrow Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou

Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou Tisk E-mail
Úterý, 15 květen 2007
Přejít na obsah
Péče a služby pro osoby s roztroušenou sklerózou
Strana 2
Strana 3
Strana 4
Strana 5
Strana 6
Strana 7
Strana 8
Strana 9
Strana 10
Strana 11

1. Charakteristika roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza (dále jen RS) je onemocnění mozku a míchy vyskytující se převážně u mladé populace. Ve světě je tímto onemocněním postiženo 2,5 mil. lidí. V České republice (dále jen ČR) ukazují statistiky na 10 000 nemocných, z nichž jen několik set potřebuje vozík.
Touto nemocí jsou postiženy více ženy než muži a to v poměru 3:2. Průměrný věk vzniku spadá mezi 20. a 40. rok života, vrcholí před třicátým rokem života.
Roztroušená skleróza je onemocnění centrální nervové soustavy, která je tvořena nervovými tkáněmi mozku a míchy. Její příčina není dosud známa, takže ji nelze předcházet a dosud nebyl nalezen žádný lék, který by byl schopen průběh nemoci zastavit.
Co však znamená pojem roztroušená skleróza? Slovo „skleroza“ pochází z řeckého skleros, což znamená tuhý. Roztroušená proto, že v centrální nervové soustavě (dále jen CNS) vznikají roztroušená ložiska, tzv. plaky. Tato ložiska mají různou velikost, několik milimetrů až centimetrů, a jsou rozeseta v bílé hmotě mozku a míchy. Dochází v nich k rozpadu obalů nervových vláken, tvořených myelinem, myelinovými pochvami (Lenský, 1996, str. 9).
Myelin je tuková substance, která obaluje, chrání a vyživuje nervová vlákna, která bez této izolace časem odumírají. Myelin je produkován oligodendrocyty, specializovanými buňkami v CNS. Myelinový obal obklopuje axony, což jsou prodloužené výběžky nervových buněk, které zajiš»ují přenos signálů mezi nervovými buňkami. Na nervových vláknech jsou sodíkové a draslíkové kanálky, ionty draslíku a sodíku jsou velmi důležité pro posun elektrického impulsu po nervovém vlákně. Imunitní systém považuje myelinové obaly pro organismus za cizí, tím pádem škodlivé a ničí je. Jakmile je myelinová pochva zničena chorobným procesem, je zpomalen nebo úplně přerušen přenos nervových vzruchů v CNS. V mnoha případech tělo tento problém kompenzuje nahuštěním většího množství sodíkových a draslíkových kanálků, takže elektrický impuls může pokračovat v cestě i při ztrátě myelinu (Havrdová, 1999, str. 28).
Nervová vlákna jsou též do jisté míry schopná remyelinizace, tzn. znovuobnovení myelinových obalů. I když se vědci domnívali, že myelin u dospělých jedinců již není schopen obnovy, nedávné vědecké výzkumy prokázaly opak. Bohužel probíhající proces tuto regeneraci oddaluje a opakovaná demyelizace vyčerpává regenerační schopnosti oligodendrocytů.
„Je-li nervová dráha (která může měřit až několik desítek centimetrů) postižena rozpadem myelinu na několika místech, dochází časem k výrazné poruše funkce, protože obnažené nervové vlákno trpí a nakonec zaniká.“ [1]

1.1 Historie nemoci

Kořeny roztroušené sklerózy sahají až do dob dávno minulých a určit první případ této nemoci není nijak snadné.
První písemně zaznamenanou postiženou je svatá Lidwina ze Schiedamu v Nizozemí, žijící na přelomu 14. a 15. století. O dalších záznamech se můžeme dočíst v dopisech a denících Augusta Friedricha d´ Este bratrance britské královny Viktorie z 19. století. Deníky, které si pečlivě vedl od třiceti let, obsahují postupující příznaky RS, od zrakových potíží, k potácivé chůzi až k pokročilému ochrnutí.
V 1. pol. 19. století popsal poprvé odborně příznaky pařížský profesor Jean Cruveilhier.
O klinickou formulaci se zasloužil Francouz Jean Martin Charcot. Ten definoval roztroušenou sklerózu jako „sclérose en plagues“ a tento název se od roku 1868 užívá dodnes. Jako první objevil existenci spojení mezi příznaky a určitým typem poškození mozku. Vypozoroval také jeden z prvních příznaků a to bylo zadrhávání řeči a třes končetin.
Používáním mikroskopu v 19. století lékaři zjistili, že nervová vlákna, která ztratí myelin, ztrácejí také schopnost vést nervové impulsy.
Do této doby se několik patologů a lékařů zkoumalo projevy, příznaky a příčiny RS jen na zemřelých lidech. „Jako první registruje RS u žijící osoby göttingenský patolog a internista friedrich Theodor von Frerichs (1819 až 1857)“[2]
V 1. pol. 20. století se lékaři a vědci intenzivně zabývali výzkumem RS, avšak léčba byla stále poněkud pozadu. V těchto letech bylo vyzkoušeno více než 30 druhů různých léčebných pokusů, mezi které patřilo např. odstraňování mandlí, léčba vitamíny, dietami, rentgenová ozáření, speciální masáže aj.
Koncem 20. století byly zahájeny studie dvojčat a rodin s výskytem RS. Vědci objevili řadu nových poznatků týkající se myelinu. Zjistili schopnost myelinových buněk tvořit nový myelin. Při pokusech na zvířatech úspěšně transplantovali myelin z jednoho zvířete na druhé. Také léčba dosáhla velkých pokroků. K léčbě, která již byla aplikována na podkladě vědeckých poznatků, velice přispělo zavedení MRI (magnetic resonance imaging – zobrazování magnetickou resonancí). Ta umožnila zobrazit i velmi drobná ložiska zánětu u RS, což mělo významný vliv v diagnostice této nemoci.
Důležitou i velice diskutabilní otázkou se stal názor na vliv těhotenství a porodu u žen s RS. Náš zákon od roku 1952 uznával RS jako důvod k umělému přerušení těhotenství. Toto období se pro ženu udávalo jako vysoce riskantní, které může vést ke zhoršení stavu až k invaliditě (Lenský, 1996, str. 23). Ještě v 70. letech přetrvával tento názor: „Především bychom si měli uvědomit, že riziko těhotenství a porodu existuje. V každém případě je tu nebezpečí možného zhoršení. Náš zdravotní zákon to také plně toleruje a dovoluje zde preventivní přerušení gravidity, pochopitelně že co nejčasněji.“3 S rozvojem poznatků je dnes prokázáno, že riziko těhotenství není tak velké, jak se předpokládalo. Dokonce se zdá, že se těhotné ženy s RS cítí během těhotenství lépe.
Bohužel jsem se z žádných pramenů nedozvěděla, jaká péče byla handicapovaným s roztroušenou sklerózou věnována. Zda existovaly speciální léčebny, zda byla léčba svěřena do rukou tzv. „felčarů či ranhojičů“ nebo zda byli nemocní ponecháni rodinné péči.
Nemoc si nevybírá pohlaví, bohaté ani chudé. To samé platí o RS. Ta postihuje i některé význačné osobnosti. Jednou z nich byl jeden z největších německých lyrických básníků Heinrich Heine či světově proslulá violoncellistka Jacqueline du Pré.

1.2 Výskyt

Obor, který se zabývá studiem výskytu a rozložením nemoci v určité populacise nazývá epidemiologie. S postupem času bylo zjištěno že v některých oblastech země je postiženo více lidí než na jiném území. Na četnost výskytu působí jednotlivé faktory uváděné Havrdovou (1999, str. 17 – 24), mezi které patří následující:
a) geografické faktory
Roztroušená skleróza postihuje více jedince žijící v chladnějších pásmech světa, to znamená od 40. rovnoběžky na sever. Do této oblasti patří západní a jižní Kanada, jižní Austrálie, Nový Zéland, severní část Spojených států, část Francie, Nizozemí, Belgie, Německo, Švýcarsko, Polsko a také Česká republika. V těchto oblastech se vyskytuje 30 nemocných na 100 000 obyvatel. V jižních státech USA, jižní Evropě, ve většině Austrálie je 5 - 29 nemocných na 100 000 obyvatel. V oblastech s malým rizikem, jako je Asie, Latinská Amerika, většina Afriky a Středního Východu, se vyskytuje méně než 5% nemocných na 100 000 obyvatel.
Jak jsem se již zmínila, Čechy a Morava patří do zemí, kde je četnost tohoto onemocnění vysoká. Výzkumy ukazují, že také v naší republice se objevují zjevné rozdíly ve výskytu tohoto onemocnění. Výzkumy z roku 1989 jasně poukazují na to, že roztroušená skleróza je častější v severo-západní části Čech. (viz příloha č. 1)
Vědce stále trápí otázka, zda je geografický faktor spojen s výživou. Jak jsem se již zmínila, minimální výskyt nemoci je v tropech a subtropech. Zde na lidi působí sluneční paprsky, které pomáhají tvořit v kůži člověka vitamín D3, jehož nedostatek je startér pro vypuknutí nemoci. Tato teorie může vysvětlovat geografické rozložení nemoci ve světě. Je také prokázáno, že se roztroušená skleróza objevuje méně u lidí, jejichž strava je bohatá na esenciální mastné kyseliny (olivový olej, ryby, čerstvé ovoce a zelenina, sojové boby, vodní řasy). Tyto složky potravy se nachází u lidí žijících v tropech a subtropech (Lenský, 1996, str. 32).
b) pohlaví a věk

Nové studie ukazují, že roztroušená skleróza postihuje více ženy než muže a to v poměru 2:1. Nemoc nejčastěji propuká mezi 20. a 40. rokem života, nejvíce těsně před 30. rokem života. Ale jako u všech nemocí i zde musíme počítat s výjimkami. První příznaky byly vypozorovány u pěti - sedmiletého dítěte. Dokonce byla zjištěna již u 2 letého dítěte.
Tato RS se nazývá juvenilní. Existuje však i opak, RS opožděná tzv. tarda. Jsou zaznamenány případy, kdy nemoc propukla v 65 letech věku. Tento jev je relativně častý.
c) familiární faktory
Již v 19. století poukazovali vědci na to, že se roztroušená skleróza vyskytuje více u členů v rodině. Dnes je jasné to, že jsou RS více postiženi příbuzní (nejčastěji sourozenci) než pacienti
v ostatní populaci.
Genetické studie uvádí tato rizika výskytu onemocnění v rodině:
- není-li nikdo v rodině postižený 1:1000,
- má-li matka RS a dítě je děvče 1:50,
- má-li otec RS a dítě je chlapec 1:100,
- má-li pokrevný příbuzný RS 1:20 až 1:50,
- má-li jednovaječné dvojče RS 1:3.

1.3 Příčiny vzniku

Proč tato nemoc vzniká? To je otázka, která trápila a stále ještě trápí mnoho vědců i když je jejímu objasnění věnováno mnoho úsilí. V současnosti se v literatuře (Burnfield, 1998 str. 24 – 28) uvádí nejčastěji tyto teorie příčin vzniku:
Cévní: uvnitř žilních větévek byly shledány u člověka s RS různé trombotické změny a tukové mikrouzávěry. Pozornost je také věnována poruchám cévních stěn, poruchám srážlivosti, zvýšenému sklonu k modřinám.
Vadný metabolismus: příčinou může být nedostatek vitamínů zejména skupiny B, změna metabolismu cukru, těžké kovy v organismu, nadbytek nasycených kyselin v potravě (kravské mléko, mléčné výrobky, červené maso).
Infekční: vir může infikovat lidský organismus před pubertou, ale neprojevuje se. Za několik let se za určitých podmínek tento virus aktivuje. Předpokládá se, že by to mohl být virus spalniček, zarděnek, příušnic, planých neštovic a oparu.
Neuroalergie: tělo je alergické na určitý druh proteinu (základní myelinový), který je zodpovědný za demyelizaci. Tento protein je obsažen v každé bílé hmotě a tvoří 30 % všech normálních bílkovin myelinu.
Imunologická: imunitní systém, který zaregistroval vir se začne bránit, ale zaútočí nejen na vir, ale i na nervovou tkáň, protože ji považuje za cizorodou a ničí ji.
Vyvolávající faktory: mezi vyvolávající faktory je řazeno infekční onemocnění, zvýšená fyzická námaha, slunění nebo nachlazení, úraz, vysoké duševní napětí, zhoršení stavu také nastává
po porodu a při kojení.

1.4 Příznaky

„ Některé z příznaků pacienty velmi trápí, popisují je při návštěvách lékaře jako nesnesitelné, přestože nejsou na první pohled patrné, a jsou proto často jejich blízkými přehlíženy či bagatelizovány. Pochopení jejich příčiny snad povede k větší trpělivosti a porozumění pacientům ze strany jejich rodin i ošetřujících zdravotníků či sociálních pracovníků.“ 4
Příznaky RS jsou velmi různorodé, protože se projeví porucha té nervové dráhy, jejíž myelin byl narušen zánětlivým procesem. Někdy jsou první příznaky tak nevýznamné,
že se nad nimi pacient nepozastavuje a sdělí je lékaři až při zpětném vzpomínání. Tato nemoc je velice komplikovaná a neexistují dva jedinci, kteří by měli stejné příznaky, proto nelze všechny

Nejčastější příznaky, které uvádí Havrdová (1999, str. 37- 42) jsou tyto:
1. Poruchy hybnosti
Poruchy hybnosti jsou nejčastějšími prvními projevy roztroušené sklerózy. Vyskytují se u 50 % nemocných. Mohou postihnout kteroukoliv končetinu, častější je však postižení dolních končetin a to většinou nesouměrným napětím, které je na jedné straně zřetelnější. U změn hybnosti je typická spasticita, to znamená vůlí neovlivnitelné svalové stahy. Klient cítí, že musí vynaložit úsilí na ohýbání končetiny, objevují se nepříjemné noční křeče, pocity tuhosti, záškuby. Toto nesouměrné postižení hybnosti, nevyrovnaná zátěž, špatná chůze a vadné držení trupu vede k bolestem zad, šíje a kříže.
Nemocný je těžkopádný, neohebný, má neobratnou ruku, prsty, špatně píše. Pohyby jsou nekoordinované, rozmáchlé. I při chůzi lze pozorovat změny, např. kulhání, nejistota či vrávoravost při chůzi. To často vzbuzuje dojem opilosti. Ani třes končetin není výjimkou. Závratě a nejistota pohybu se zhoršují ve tmě nebo při zavřených očích.
2. Poruchy mozkových nervů
Těmito poruchami trpí 25 %. Jsou typické tím, že se projevují v oblasti obličeje. Většina postižených si prožila velice nepříjemný zánět očního nervu. Ten způsobuje někdy krátkodobé, jindy dlouhodobé poruchy zrakové ostrosti nebo výpadky zorného pole tzv. „slepá místa“ neboli skotomy, které se projevují rozmazaným viděním, snížením ostrosti vidění, zamlžením, odlišným vnímáním barev. Na zánět většinou navazuje bolest v oku, za okem, při tlaku na víčko.
Jiný z prvních běžných příznaků je diplopie, což je lékařský termín označující dvojité vidění. Někteří lidé mohou trpět vystřelující bodavou bolestí ve tváři. To je známkou zánětu trojklanného nervu.
3. Změny citlivosti
Také poruchy citlivosti jsou u RS jedním z prvních příznaků. Projevují se nepříjemným mravenčením, necitlivostí rukou a chodidel. Představují poruchu těch drah, které přivádějí
do CNS informace o doteku, teple, bolesti.
Typickým příznakem je porucha chůze zvláště za tmy. Bez možnosti kontroly zraku vzniká pocit nejistoty proto, že tělo není informováno o poloze končetiny v prostoru a tak se nemůže plynule, jistě a sebevědomě pohybovat. Jeden z těchto příznaků se nazývá Rombergův příznak - klient se postaví a zavře oči. Neudrží-li rovnováhu, je to náznak toho, že ztratil část smyslu pro rovnováhu a spoléhá se na svůj zrak.
4. Poruchy svěračů
Odborně se tyto poruchy nazývají sfinkterové potíže. Pacienti mají pocit neúplného vymočení, nutkání na moč je častější, může dojít i k nechtěnému úniku moči - inkontinence.
Ke sfinkterovým poruchám se řadí i zácpa a sexuální poruchy. Zácpa je u roztroušené sklerózy docela běžná a to z důvodů snížené hybnosti, oslabených svalů a nedostatku citlivosti v části střev. Ze sexuálních problémů jsou u muže nejčastější poruchy erekce až impotence, bolestivý orgasmus. U žen jde zejména o nedostatečné vaginální zvlhčení, frigidita, bolesti při pohlavním styku.
5. Psychické problémy
Psychické problémy jako např. poruchy soustředění, náladovost, sklony k plačtivosti, deprese, labilita, strach, úzkost, sklíčenost aj. se projevují až po letech průběhu nemoci. Dále u sebe mohou pacienti vypozorovat poruchy paměti. Je velice nutné rozeznat deprese, které plynou přímo z onemocnění a deprese, které jsou reakcí na nemoc.
6. Zvláštní příznaky
Jedním z doprovodných příznaků je únava. Další méně časté jsou např. studené nohy, oteklé kotníky, zploštění nohou, otlaky, křečové žíly, záněty aj.
Existuje mnoho různých příznaků. Každý jedinec je individuální osobnost, má své specifičnosti, které se projevují ve zvládání těžkých životních situací a proto je zvláště u nemocných nutné trpělivé a individuální jednání.

1.5 Typy

Počet atak, remisí a stupeň postižení umožňuje rozdělit roztroušenou sklerózu do několika typů. Každý typ je něčím charakteristický. Díky této diferenciaci mohou lékaři předvídat průběh nemoci.
Podle průběhu jsou rozeznávány 4 typy onemocnění. Lenský (1996, str. 45, 46) uvádí tyto:
1. reminentní - relabující
Tato forma je charakteristická atakami neurologických potíží a převažuje u 85 % pacientů. Ataky mohou trvat měsíce, ale i roky. S postupem doby zanechávají trvalé následky.
2. sekundárně chronickoprogresivní
Klient již má trvalé neurologické postižení, které se vyznačuje určitou mírou invalidity.
Tyto poruchy jsou způsobeny úbytkem nervových vláken. Víc, než v kterékoliv jiné době zde záleží na postoji pacienta k RS. V tomto stadiu je budoucí vývoj nemoci a minimalizace příznaků v jeho rukou. Klient by měl dodržovat zásady životosprávy, být trpělivý při rehabilitaci, změnit nesprávné návyky, protože léčba farmaky je v tomto stadiu daleko méně účinná.
3. primárně progresivní
Vyskytuje se asi u 15 % případů. Zde se již vyskytují poruchy hybnosti dolních končetin, poruchy chůze se spasticitou. Protože se objevuje více zánětů, zanikne více nervových buněk. V této formě se RS těžce léčí.
4. relabující – progresivní
Do této skupiny je řazeno jen malé procento případů. Tento typ se vyznačuje atakami, které zanechávají nějaký defekt ve funkci nervového systému. Pacient je ohrožen, a proto se musí využít všech dostupných metod na zastavení nemoci.

1.6 Průběh

Roztroušená skleróza je velice proměnlivá a u každého něčím výjimečná, proto ani průběh se nemůže označit za klasický. Z tohoto důvodu se zaměřím na popisování průběhu obvyklého.
U většiny nemocných se vyskytuje střídání atak s remisemi tzn. zhoršení a zlepšení zdravotního stavu. Období zhoršení se období se nazývá ataka (popř. relaps, exacerbace), ta se střídá se zlepšením zdravotního stavu, s obdobím klidu, který se označuje jako remise. Prvotní ataka je různá v příznacích, intenzitě i trvání. Někdy ustupuje, jindy může trvat delší dobu.
Po čase kratšího či delšího klidu (remise) nastupují další nárazy, trvají již déle, úprava bývá méně úplná a intervaly mezi nimi se zkracují. Postupně mohou pozbývat akutního explosivního charakteru, otupují se, stabilizují, přechází do velké souvislé progrese. Čím kratší a čím méně výraznější je ataka, tím bývá i delší remise a naopak. Odhaduje se, že po deseti letech mívá asi třetina všech skleróz již podobu chronického vývoje, po dvaceti letech již téměř polovina (Lenský, 1996, str. 41 – 44).
„Ani průběh roztroušené sklerózy se nevyhýbá výjimkám. Někdo může mít jeden příznak eresky a trvá dalších pět let, než se objeví druhý. V období mezi těmito atakami se vůbec nic nemusí přihodit. Naopak část lidí se stává pozvolna postiženými, aniž by měla jakékoliv remise. V tomto případě jsou brzy postiženy končetiny.“ 5