Diagnóza NMOSD

Co je NMOSD?

Neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra (NeuroMyelitis Optica Spectrum Disorder – NMOSD) jsou vzácná chronická autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, tedy mozku, míchy a zrakových nervů.

Pojem autoimunitní znamená, že imunitní systém omylem napadá vlastní tkáně, místo aby chránil tělo před infekcemi nebo nádory. NMOSD může svými projevy na první pohled připomínat roztroušenou sklerózu, ve skutečnosti se však jedná o odlišné onemocnění – s jinou příčinou, jiným průběhem a také jiným léčebným přístupem.

Zatímco u roztroušené sklerózy hraje hlavní roli porucha buněčné imunity a příčina onemocnění je velmi komplexní a dosud ne zcela objasněná, u NMOSD se již podařilo odhalit konkrétní mechanismus vzniku onemocnění.
U většiny pacientů se v krvi nacházejí protilátky proti aquaporinu-4 (anti-AQP4).

Aquaporin-4 je bílkovina fungující jako vodní kanál, která se nachází na podpůrných buňkách nervového systému – astrocytech. Proto se NMOSD někdy označuje také jako astrocytopatie.Když tyto protilátky napadnou astrocyty, tyto ztrácejí svou schopnost plnit podpůrnou funkci. To vede k poškození okolních struktur, včetně buněk, které se podílejí na tvorbě myelinu (oligodendrocytů).

Dochází tak k tzv. sekundární demyelinizaci. To je důležitý rozdíl oproti roztroušené skleróze, kde je myelin poškozován přímo (tzv. primární demyelinizace). O širším spektru onemocnění hovoříme proto, že NMOSD zahrnuje i pacienty, u nichž se protilátky proti aquaporinu-4 neprokáží nebo se je zatím nepodařilo laboratorně zachytit.

MÁM DOTAZ

Jak se NMOSD projevuje a diagnostikuje?

NMOSD se obvykle projevuje v atakách (záchvatech, relapsech), mezi nimiž mohou být období relativního klidu. Tento průběh může připomínat nejběžnější formu roztroušené sklerózy. Příznaky závisí na tom, která část nervového systému je zasažena.

Nejčastěji dochází k postižení zrakových nervů nebo míchy, což se může projevit například:

• náhlým zhoršením nebo ztrátou zraku,
• slabostí nebo ochrnutím končetin,
• poruchami citlivosti,
• potížemi s chůzí a rovnováhou,
• problémy s močením nebo vyprazdňováním.

Mezi méně časté, ale pro NMOSD typické projevy patří:

• epizody nadměrné spavosti,
• opakované a obtížně léčitelné záchvaty škytavky, nevolnosti či zvracení (tzv. syndrom area postrema), kdy jsou pacienti často nejprve vyšetřováni gastroenterology bez jasného nálezu.

Ataky NMOSD bývají závažnější než u roztroušené sklerózy a častěji po nich mohou přetrvávat trvalé obtíže.

Diagnóza NMOSD se opírá o kombinaci několika vyšetření:

• podrobné neurologické vyšetření,
• vyšetření magnetickou rezonancí mozku a míchy,
• krevní testy zaměřené na specifické protilátky (zejména anti-AQP4) a
• vyšetření mozkomíšního moku.

Správné a včasné stanovení diagnózy je klíčové, protože umožňuje zahájit odpovídající léčbu a snížit riziko dalších atak.

Jak je onemocnění časté?

NMOSD jsou celosvětově vzácná onemocnění. Podle epidemiologických studií se jejich výskyt pohybuje přibližně mezi 0,5 až 4 případy na 100 000 obyvatel. Pro srovnání, roztroušená skleróza patří mezi relativně časté neurologické onemocnění – v evropských zemích, včetně České republiky, postihuje zhruba 100–150 osob na 100 000 obyvatel. Ve srovnání s roztroušenou sklerózou je tedy NMOSD řádově vzácnější onemocnění. NMOSD postihuje ženy výrazně častěji než muže, a to v poměru až 9 : 1, zejména u pacientek s protilátkami proti aquaporinu-4. Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, avšak nejčastěji je diagnostikováno v dospělosti, obvykle ve středním věku.

Jak se NMOSD léčí a jaká je prognóza?

Léčba NMOSD se v současnosti opírá o cílené imunoterapeutické přístupy, jejichž cílem je snížit riziko dalších atak (relapsů) a tím i omezit trvalé poškození nervového systému.
Při léčbě akutní ataky se používají vysoké dávky kortikosteroidů (nejčastěji methylprednisolonu), podobně jako u pacientů s roztroušenou sklerózou. Pokud není odpověď na tuto léčbu dostatečná, nebo je ataka od počátku závažná, lze přistoupit k výměně plazmy (plazmaferéze) nebo imunoadsorpci, které pomáhají odstranit škodlivé protilátky z krevního oběhu.
V oblasti dlouhodobé (chronické) léčby došlo v posledních letech k významnému pokroku. Byly schváleny nové biologické léky, které dokážou výrazně snížit počet relapsů. Patří mezi ně například eculizumab, ravulizumab, inebilizumab nebo satralizumab. Tyto léky cílí na konkrétní složky imunitního systému, které se podílejí na vzniku onemocnění.
Kromě těchto moderních cílených terapií se u některých pacientů nadále používají i starší imunosupresivní léky, jako je rituximab, azathioprin nebo mykofenolát mofetil, zejména v případech, kdy nejsou nové léky dostupné nebo nejsou pro konkrétního pacienta vhodné.

Prognóza a dlouhodobý vývoj

NMOSD jsou onemocnění, která mohou být závažná a při neléčení nebo nedostatečné kontrole mohou vést k trvalému neurologickému poškození. V některých případech může již jediná těžká ataka způsobit nevratné zhoršení zraku nebo vést k výraznému omezení hybnosti.
Díky moderním léčebným možnostem se však prognóza NMOSD v posledních letech výrazně zlepšila. Cílené biologické terapie dokážou významně snížit počet relapsů, a tím i riziko vzniku trvalých neurologických následků.
Nadále platí, že mezi nejdůležitější faktory příznivé prognózy patří včasné zahájení odpovídající léčby a individuální přizpůsobení terapie podle průběhu onemocnění a přidružených zdravotních obtíží ( tzv. komorbidit).

MUDr. Jan Kočica, Ph.D.

Neurologická klinika FN Brno a LF MU - Centrum pro léčbu demyelinizačních onemocnění

Ústav laboratorní medicíny FN Brno - Laboratoř likvorologie

Zdroje:

[1] Aktas O, Hartung HP, Smith MA, Rees WA, Fujihara K, Paul F, Marignier R, Bennett JL, Kim HJ, Weinshenker BG, Pittock SJ, Wingerchuk DM, Cutter G, She D, Gunsior M, Cimbora D, Katz E, Cree BA; N-MOmentum study investigators. Serum neurofilament light chain levels at attack predict post-attack disability worsening and are mitigated by inebilizumab: analysis of four potential biomarkers in neuromyelitis optica spectrum disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023 Sep;94(9):757-768. doi: 10.1136/jnnp-2022-330412. Epub 2023 May 23. PMID: 37221052; PMCID: PMC10447388.

[2] Anderson M, Levy M. Advances in the long-term treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder. J Cent Nerv Syst Dis. 2024 Feb 1;16:11795735241231094. doi: 10.1177/11795735241231094. PMID: 38312734; PMCID: PMC10836138.

[3] Papp V, Magyari M, Aktas O, et al. Worldwide incidence and prevalence of neuromyelitis optica. Neurology 2021;96(2):59–77. doi:10.1212/WNL.0000000000011153

[4] Winkler A, Wrzos C, Haberl M, et al. Blood-brain barrier resealing in neuromyelitis optica occurs independently of astrocyte regeneration. J Clin Invest 2021;131(5):e141694. doi:10.1172/JCI141694

[5] Dutra BG, da Rocha AJ, Nunes RH, Maia ACM Júnior. Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Spectrum of MR Imaging Findings and Their Differential Diagnosis. Radiographics. 2018 Jan-Feb;38(1):169-193. doi: 10.1148/rg.2018170141. Erratum in: Radiographics. 2018 Mar-Apr;38(2):662. doi: 10.1148/rg.2018184002. PMID: 29320331.

[6] Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, de Seze J, Fujihara K, Greenberg B, Jacob A, Jarius S, Lana-Peixoto M, Levy M, Simon JH, Tenembaum S, Traboulsee AL, Waters P, Wellik KE, Weinshenker BG; International Panel for NMO Diagnosis. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. doi: 10.1212/WNL.0000000000001729. Epub 2015 Jun 19. PMID: 26092914; PMCID: PMC4515040.