Očkování pacientů s RS

Očkování je dlouhou praxí osvědčený nejúčinnější způsob boje proti řadě závažných nebo častých infekčních chorob, které ušetří ročně více než milion životů. Čím je vyšší tzv. „proočkovanost“ populace, tím je větší šance, že nemoc se v populaci nebude šířit.

Otázka, jak postupovat s očkováním u řady zejména chronických chorob, které samy o sobě výrazně souvisí s imunitou, kterou je i RS, je však otázkou racionální a v následujícím textu se ji pokusím zodpovědět.

Za základní příčinu RS je považována autoimunitní reakce, neboli reakce našeho imunitního systému místo proti nepříteli (jako je infekce, nádor…) proti tělu samému. V případě RS jde o útok na nervová vlákna mozku a míchy. Úvaha, zda očkování nemůže stimulací imunity roznítit aktivitu RS jako takové je tedy logická. Přitom na tomto efektu se nemusí podílet jen účinná látka očkovací směsi (např. oslabený virus), ale i tzv. adjuvans. To je látka, která se často k účinné látce přidává, aby zvýšila imunogenicitu (zjednodušeně účinnost) očkování. Tento nežádoucí efekt byl skutečně v některých případech potvrzen, ale nikdy nešlo v případě rozvoje komplikace po očkování o RS, ale např. o ADEM (akutní diseminovanou encefalomyelitis či polyradikuloneuritidu, tj. sy Guillain-Barré). Byl-li ojediněle nalezen vyšší výskyt nově zachycené RS po očkování, šlo vždy o krátkodobý trend (do 30 dnů po očkování) a tudíž se soudí spíše na urychlení vývoje dosud nediagnostikované RS. U těch pacientů, kteří již RS měli diagnostikovanou , nebyl prokázán vyšší výskyt relapsů.

Jak tedy postupovat? Přes řadu odborných příspěvků, doporučených postupů odborných společností atd. neexistuje všemi autoritami obecně akceptované doporučení . Následující text je tedy souhrnem informací z jednotlivých guidelines, studií, rešerší, hodnotících riziko (event. přínos) očkování proti jednotlivým onemocněním u pacientů s RS. Protože informace k očkování proti některým nemocem nejsou u RS úplné, je část údajů převzata z doporučení lékařských společností, které se věnují jiným nemocem, které mají obdobný tj. autoimuntnímechanismus vzniku (např. revmatická onemocnění). Obecně je četnost všech (nejen tedy neurologických) komplikací velmi nízká-menší než 1 :10 000. Tím jsou samozřejmě míněny komplikace ve smyslu indukce jiných onemocnění, ne běžnější reakce po očkování jako je přechodně zvýšená teplota, místní bolest po vpichu apod.

Obecné zásady

• Jakkoliv není dosud dostatek informací, zda skutečně může očkování vyvolat ataku, vždy očkovat v době „klidu“ RS-nejméně 4-6 týdnů po atace. Výjimkou může být pouze přeočkování proti tetanu po poranění, event. při nekompletnosti předchozího očkování i podání tetanického anatoxinu (lidově „séra“ proti tetanu). Jde o mrtvou vakcínu, podání je indikováno akutně.
• Optimální je očkovat před zahájením léčby tzv. DMD (disease modifying drugs), mezi pacienty často nepřesně označované jako „biologická“ léčba. Některé léky mají výrazný imunosupresivní efekt a je tudíž racionální úvaha, že tím omezíme případné možné komplikace ( i když spolehlivě tato logická obava zatím potvrzena nebyla), ale zajistíme i spolehlivý efekt vakcíny. Je totiž opět teoretický předpoklad, že imunosupresivní efekt některých těchto léků může snížit efekt očkování. Tento předpoklad byl zatím ale potvrzen pouze u rituximabu. Podobně se nabízí otázka, s jakým časovým odstupem očkovat po vysazení DMD. Řada těchto léků obsahuje doporučení k očkování v přiložené dokumentaci, tam kde tomu tak není, se jako smysluplné jeví doporučení vyčkat nejméně dobu jednoho poločasu rozkladu konkrétního léku. Tuto otázku je vždy vhodné probrat s lékařem RS centra před zahájením biologické léčby.
• Vždy je nutné posoudit poměr přínosu a rizika očkování. Očkujeme proti těm nemocem, s kterými má pacient s RS pravděpodobnou šanci se setkat a které mohou jeho zdravotní stav zhoršit-např. chřipka, klíšťová encefalitida, pneumokokové infekce apod. Též je nutné posoudit efekt očkování. U většiny vakcín je nad 90%, ale jsou i výjimky (BCG-obecně klesá účinnost i vzhledem k zavlečení nových subtypů, chřipka-závisí na správném odhadnutí chřipkových kmenů, které budou ten který rok do vakcíny proti proměnlivému viru chřipky zahrnuté).
• Vyvarovat se živých atenuovaných vakcín, zejména u pacientů s imunosupresí. Vždy je vhodné probrat s lékařem očkovacího centra typ vakcíny –na řadu chorob existuje více typu vakcín, nicméně ne všechny jsou na našem trhu k dispozici.
• U rizikových vakcín, které jsou obecně nepovinné a jsou doporučovány pouze cestujícím do rizikových oblastí (např. žlutá zimnice), je nutné důkladně zvážit, zda cesta tam spojená s tímto očkování, je opravdu nutná (např. dovolená tímto důvodem asi nebude).

Vakcinace proti jednotlivým onemocněním

Hepatitis (žloutenka) B

Nebyla zjištěna žádná souvislost s RS. Je brána jako bezpečná. Pouze jedna práce, posuzující rekombinantní vakcinu (hepatitida A a B ) poukázala na zvýšenou četnost relapsů (vzplanutí onemocnění).

Influenza (chřipka)

Injekční vakcinace nezvyšuje riziko relapsů. Přesto zde je odborná obec nejvíce rozdělená-část má z očkování obavy, vycházející z dřívější doby, kdy byl po očkování zaznamenán vyšší výskyt autoimunit (RS, ale i např. polyradikuloneuritis Guillain-Barré). Šlo ale o typ vakcíny, která se již léta nepoužívá. Dnes se za rizikovou považuje pouze nosní vakcina (spray), protože jde o živou vakcinu.

Tetanus

Nezvyšuje riziko relapsu, zvažuje se dokonce protektivní efekt na redukci relapsů.

Pneumokok

Riziko není ještě přesně stanovené, doporučuje se očkovat u dechově rizikových pacientů (např. ležících, se současným chronickým onemocněním plic apod.).

BCG vakcína (proti tuberkulóze)

Je bezpečná, dle některých údajů dokonce snižuje riziko RS (je prokázáno snížení aktivity na magnetické rezonanci)

Spalničky, zarděnky, příušnice

Dosud nebyla nalezena žádná souvislost s RS. Je nutno ale zmínit, že tyto a další tzv. „dětské“ nemoci se očkují nyní ve více variantách od tri (proti 3 nemocem) do hexavakciny (proti 6 nemocem), takže event. nežádoucí rekce se liší dle typu použité vakcíny (obvykle čím více antigenů najednou,tím větší riziko nežádoucích účinků, dále některé typy vakcín obsahují živé oslabené viry). Ale i tak nebyly zaznamenány případy zvýšeného výskytu RS.

Varicela (plané neštovice)

Bezpečná, dle některých údajů též může snižovat aktivitu nemoci. Je vyžadována před některými DMD (např. fingolimod) pro častější výskyt infekce tímto virem u takto léčených pacientů.

Variola (neštovice)

Rozdílné výsledky, ale obě studie jsou starší více desítek let!

KMENC (klíšťový zánět mozku)

Nebyla nalezena žádná souvislost s RS

HPV (vakcína proti lidskému papiloma viru)

Spíše považována za bezpečnou, ale definitivně zatím neurčeno. Zřejmě závisí i na typu vakcíny. Po typu Gardasil byl zaznamenán určitý vyšší výskyt demyelinizačních syndromů (tj. typu poškození jaký vídáme u RS), u ostatních (Cervarix, Silgard) toto pozorována nebylo.

Polio (dětská obrna)

Pravděpodobně bezpečná (injekční, mrtvá látka), nedoporučuje se živá, oslabená perorální (podávaná ústní cestou) vakcína.

Žlutá zimnice

Jde o živou vakcínu, zvyšuje riziko relapsů i nárůst ložisek na magnetické rezonanci

Covid

V době přípravy článku je ve vývoji více typů vakcín, k dispozici zatím žádná není. Spolehlivé doporučení bude možné podat až po delší době praktického používání vakcíny. V současné době tedy doporučuji při konzultaci s ošetřujícím neurologem zvažovat též lék užívaný na RS. Léky tzv. 1. řady nezvyšují riziko infekcí, léky 2. řady o něco ano, byť i toto riziko může být časově omezené na dobu několika měsíců po podání léku. Očkování je u těchto léků nejlépe provést ještě před zahájením léčby či s delším odstupem po dávce. Bude tedy záležet i na tom, zda léčba bude podávána bez přerušení či bude pro Covid další pulz odložen.

Informace k očkování proti COVID-19 pro pacienty s RS

Závěrem

Používejme zdravý rozum! Nevěřte všemu, co najdete na internetu. Můžete tam nalézt řadu neověřených údajů či přímo nesmyslů, informujte se pouze z ověřených odborných zdrojů.

Poraďte se se svým neurologem, nejlépe z RS centra.

Zejména u vakcín při cestě do exotických zemí je vhodným konzultantem lékař z oddělení cestovní medicíny (bývá v krajských či fakultních nemocnicích).

Před každým očkováním se ptejte lékaře provádějící očkování, o jaký typ vakcíny se jedná. K dispozici je obvykle více typů vakcín proti konkrétním chorobám, které mohou mít rozdílný vliv na možnou indukci RS, resp. relapsu. Obecně se mrtvé vakcíny berou jako bezpečné, vakcíny živé (oslabené) jsou považovány za rizikové.