Rehabilitace u klientů s roztroušenou sklerózou

Ještě před uvedením samotné rehabilitace u klientů s roztroušenou sklerózou by bylo vhodné vysvětlit pojem roztroušená skleróza a popsat symptomy pacienta, aby představa o rehabilitaci byla co neucelenější.

Co je roztroušená skleróza?

Roztroušená skleróza (RS; sclerosis multiplex) je autoimunitní onemocnění (neadekvátní reakce imunitního systému; organismus bojuje proti svým vlastním buňkám). Rozvíjí se zánět, který postihuje centrální nervovou soustavu (CNS), především obaly nervových vláken tvořené lipoproteinem myelinem, který umožňuje správné vedení elektrického vzruchu. Dochází k rozpadu myelinu v procesu nazývaném demyelinizace a k obnažení nervového vláka, což způsobí poruchu vedení vzruchu. Rozvíjí se neurologický deficit, který se nejčastěji projevuje zhoršením hybnosti a mobility jedince. V průběhu onemocnění dochází ke vzniku nových zánětlivých ložisek v CNS a tím ke zhoršování neurologického deficitu, tedy i klinického stavu. Jedná se o chronické (dlouhotrvající) onemocnění, které se ve většině případech zhoršuje v čase. To může probíhat formou střídání období atak (zhoršení) s obdobím klidu nebo formou primárně progresivní, kdy se stav klienta od počátku onemocnění neustále zhoršuje bez přítomnosti období klidu. Příčina onemocnění není dosud známá, ale rozvoj RS je podmíněn mimo jiné i genetickou predispozicí.⁴ RS se nejčastěji rozvíjí v období mezi 20. – 30. rokem života², ale může se rozvinout i v mladším věku, kdy u 3 – 5% jedinců se rozvíjí před 18. rokem.⁷

Klinický obraz

Klinický obraz je velmi individuální a závisí na lokalizaci zánětlivého ložiska v CNS. Mezi nejčastější příznaky RS patří poruchy hybnosti, kam řadíme centrální spastické parézy (částečné ochrnutí; neschopnost aktivního pohybu z důvodu nepřiměřeného zvýšení svalového napětí), snížení svalové síly a poruchy mozečku projevující se poruchou koordinace, stoje, chůze a třesem. Často se též u klientů objevuje nepřiměřená únava. Dalšími příznaky jsou časté záněty očního nervu, poruchy citlivosti, sfinkterové poruchy způsobující např. in-kontinenci, poruchy řeči (špatná artikulace) nebo psychické problémy (kognitivní deficit, deprese).

Ke zhodnocení postižení pacienta se nejčastěji (i ve fyzioterapii) používá tzv. Kurtzkeho škála (stupnice), která velmi podrobně hodností jednotlivé funkční systémy nemocného. Výsledkem je jedno číslo, díky kterému lze relativně jednoduše posoudit stupeň tíže onemocnění a odhadnout, jaký stupeň péče bude klient vyžadovat.²

Rehabilitace

Jelikož je klinický obraz velmi variabilní, nelze vytvořit jednotný rehabilitační program pro klienty trpící RS. Rehabilitace musí být zcela individuální a musí se řídit aktuálním stavem klienta a stupněm jeho onemocnění.² Obecně lze uvést, že rehabilitace se snaží snížit neurologický deficit a s ním spojené příznaky onemocnění (viz klinický stav), případně co nejdéle udržet stávající úroveň deficitu a oddálit možnou progresi onemocnění. Je zde nutná multidisciplinární spolupráce (ergoterapeut, logoped, psycholog, protetik apod.).

Hlavním cílem rehabilitace je ovlivnit spasticitu, zlepšit svalovou sílu a koordinaci.³ Rehabilitace ve smyslu fyzické aktivity pomáhá zvládat symptomy onemocnění, obnovuje funkce organismu, zlepšuje kvalitu života a umožňuje nemocným vykonávání běžné denní aktivity. Cvičení též zvyšuje fyzickou zdatnost (kondici), zlepšuje schopnost chůze a snižuje psychické problémy (deprese, poruchy kognitivních funkcí).³

 V rámci rehabilitace je výhodné použité metody mezi sebou kombinovat. Obvykle volíme mezi analytickými metodami, tzn. méně energeticky náročné cvičení, které umožňuje cvičit izolovanou skupinu svalů (cvičení svalové síly dle svalového testu, metoda dle sestry Kenny). Dalšími a možná i výhodnějšími jsou metody cvičení na neurofyziologickém podkladě, zde využíváme tzv. plasticity mozku. Plasticita mozku znamená schopnost nepoškozených částí mozku „přebrat“ (kompenzovat) funkci poškozený částí. K těmto adaptačním změnám dochází právě díky pravidelné stimulaci zdravých mozkových částí cvičením. Ke vhodným stimulačním technikám patří například Vojtova reflexní lokomoce, senzomotorická stimulace, koncept manželů Bobathových nebo proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). U klientů s RS nachází dobrou odezvu právě Vojtova metoda, při které dochází k manuální stimulaci určitých bodů v předem definovaných polohách, čímž se docílí aktivace paretických svalů a zlepšení jejich zapojení do pohybového stereotypu.²

Ke zlepšení svalové síly lze využít, mimo výše zmíněného cvičení dle svalového testu, i odporového tréninku. Principem je svalová kontrakce proti určité formě vnějšího odporu (závaží, cvičební pásy). Je mnoho typů odporového tréninku, ale všechny mají cíl zvýšit sílu a funkčnost svalu. Dříve se uvádělo, že odporové cvičení není vhodné pro klienty s RS, ale dnes studie prokazují příznivý vliv cvičení na zdravotní stav klientů. Mimo zlepšení svalové síly, dochází ke zlepšení koordinace a celkové fyzické kondice.⁵

K ovlivnění porušené koordinace můžeme například využít Frenkelovu metodu, která představuje soustavu cviků, přičemž se postupuje od jednodušších ke složitějším pohybovým úkolům a ze stabilní polohy (v leže, v sedě) do polohy labilnější (ve stoji, na čtyřech, se zavřenýma očima). Nejprve se nacvičují jednotlivé fáze pohybu, které se poté spojují v jeden plynulý pohyb.

Další metodou, kterou lze využít je rytmická stabilizace, kdy se terapeut snaží změnit polohu pacientovi končetiny (trupu) a ten má za úkol tomu odolávat a udržet končetinu v jedné poloze (příklad: klient sedí vzpřímeně na židli bez opěrky, terapeut se ho jemnými pohyby snaží vychýlit z rovnováhy, klient má za úkol udržet stejnou polohu) nebo může pacient vykonávat pohyb závislý na přesnosti (příklad: opakovaně se dotýkat prstem špičky nosu apod.).

U pacientů s inkontinencí (moči, stolice) je vhodné do terapie zařadit cvičení na aktivaci svalů pánevního dna a tím upravit jejich funkci. Ze speciálních metod věnující se této problematice mohu zmínit např. metodu Mojžíšové.

Obrázek č. 5: Cvičení dle metody Mojžíšové¹¹

Jednou z další metod využitelných u pacientů s RS je hydro-kinezioterapie (cílené cvičení v bazénu) nebo plavání. U tohoto způsobu terapie využíváme za prvé nadlehčení vody, což snižuje váhu působící na kloubní aparát a zároveň umožňuje provést cviky s menšími nároky na energii. Zda druhé lze naopak využít odporu prostřední. Navýšením rychlosti prováděného pohybu se odpor zvyšuje. Za třetí se uplatňuje termodynamika vody. Někteří nemocní s RS mají poruchu termoregulace a při cvičení „na zemi“ může dojít k přehřívání organismu. Díky proudění vody dochází k efektivnímu odvádění tepla z povrchu jejich těla.⁵

Obrázek č. 6: Cvičení v bazénu¹²

Sport, jako fyzická aktivita, je u pacientů doporučený. V praxi je většina sportovních aktivit povolena a žádná není zakázána. Nicméně každá sportovní aktivita by měla být uzpůsobena zdravotnímu stavu a míře handicapu klienta, nejlépe po poradě s odborníkem. Mezi nejvíce doporučované patří jóga, která spojuje fyzickou aktivitu s dýcháním, relaxa-čními technikami a meditaci. U klientů s RS pozitivně ovlivňuje rovnováhu, koordinaci, svalovou sílu a psychický stav.

Podobnou aktivitou je i Tai Chi, které je charakterizováno pomalými, kontrolovanými pohyby spojenými s hlubokým dýcháním a správným postavením těla.

Dalšími doporučovanými sporty jsou pilates, tanec, turistika, jízda na kole, lezení po stěně, veslovací trenažér, kolektivní hry příznivě ovlivňující psychiku a motivaci atd. Po úpravě fyzické aktivity je možné, a dokonce žádoucí, cvičení klientů na invalidním vozíku.¹

Jak již bylo výše zmíněné, nelze vytvořit jednotný rehabilitační program. Nicméně můžeme klienty rozdělit do skupiny s lehkým, středním a těžkým průběhem onemocnění. U každé skupiny se rehabilitace mírně liší.

U lehkého stupně onemocnění je hlavním problémem snížená celková výkonost a únava, proto se cvičení zaměřuje na zvýšení celkové fyzické kondice Významný je zde aerobní trénink. Rozdělujeme ho na tři části. První je zahřívací, která slouží k rozcvičení a přípravy organismu na zátěž. Vhodné je využít např. dynamický strečink nebo fyzickou aktivitu s nízkou zátěží. Druhá fáze je samotný aerobní trénink, při kterém se zlepšuje funkce plic a srdce, zvyšuje se fyzická výkonost a schopnost regenerace po tréninku. Doporučují se aktivity dynamického a vytrvalostního charakteru jako jsou jízda na kole nebo rotopedu, cvičení na veslařském trenažéru, plavání, běh apod. Trénink by měl probíhat 3x týdně a vliv pravidelného cvičení by se měl projevit po 6 týdnech. Vhodné je začínat na nižších stupních zátěže nebo s kratším časovým intervalem a postupně je navyšovat. Závěrečnou fází je relaxace. Provádíme ji pomocí statického strečinku nebo autogenního tréninku. Cílem je zklidnit organismus a navrátit ho do stavu před cvičením.

Obrázek č. 9: Aerobní trénink na rotopedu¹⁶

U klientů se středním stupněm postižení se již vyskytují významné poruchy hybnosti, které do určité úrovně narušují běžné denní aktivity. Zhoršuje se kvalita chůze, což je pro klienty značně omezující. Proto je nutné zvažovat využití ortotických pomůcek, které usnadňují lokomoci. Využívají se francouzské nebo podpažní berle či vycházková hůl, dále pak ortézy kloubů, které brání podklesávání dolní končetiny při chůzi a zlepšují její stabilitu. Využíváme kombinací vhodných fyziotera-peutických metod (viz výše).²  

I přes nepříznivý klinický stav se snažíme klienty co nejvíce aktivizovat, např. skupinovým cvičením, cvičením s hudbou a s využitím nejrůznějších pomůcek nebo zvolením vhodné sportovní volnočasové aktivity s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu klienta.

U klientů s těžkým průběhem RS je obvykle nezbytné používání invalidního vozíku z důvodu značného neurologického deficitu. Součástí rehabilitace je proto nácvik praktických dovedností vozíčkáře, nicméně to je spíše v kompetenci ergoterapeuta. Fyzioterapie se obvykle zaměřuje na dominantní problém, který klient má v tu danou chvíli, jelikož celkový neurologický deficit je často ireverzibilní nevratný). Často je nutné klienta vybavit vhodnými kompenzačními pomůc-kami za účelem usnadnění mobility a sebeobsluhy. Nutné je zacvičení klienta o jejich správném používání, spolupráce s ergoterapeutem.  

Pokud je pacient zcela imobilní a upoután na lůžko, náplní fyzioterapie je pasivní cvičení k zachování kloubní pohyblivosti a prevenci kloubních a svalových kontraktur. Využívají se prvky z metody měkkých technik a šetrné mobilizace periferních kloubů. Do rehabilitace zařazujeme i polo-hování a respirační fyzioterapii především jako prevenci rozvoje nežádoucích komplikací. U těžce postižených pacientů je vhodné zapojit do rehabilitačního procesu i rodinné příslušníky, kteří o nemocného pečují, a zaučit je v provádění cvičení v domácím prostředí.²

Obrázek č. 10: Kompenzační pomůcky¹⁵

Poznámky

Tento článek slouží především pro všeobecný přehled možností rehabilitace u klientů s RS. Možných použitelných metod je více a účelem článku není všechny vyjmenovávat. Samotný proces rehabilitace je plně v kompetenci fyzioterapeutů, kteří sami volí vhodnou metodu individuálně.

Všechny použité obrázky slouží spíše orientačně, k dokreslení představy o jednotlivé metodě cvičení. U všech je nutná instruktáž o přesném provedení od zkušených fyzioterapeutů.

1. DONZE, C., Massot, C., Hautecoeur, P., Cattoir-Vue, H., Guyot, M-A. The Practise of Sport in Multiple Sclerosis: Update. Current sports medicine reports [Internet].2017 (cit 5.3.2021). 16(4):274-279.
2. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2012. 714s. ISBN 978-80-7262-657-1.
3. MOTL, R. W., Sandroff, B. M., Kwakkel, G., Daglas, U., Freinstein, A., Heesen, C., Feys, P., Thompson, A. J. Exercise in patient with multiple sclerosis. The Lancet Neurology [Internet]. 2017 (cit 5.3.2021). 16(10):848-856
4. TYRLÍKOVÁ, I. BAREŠ, M. Neurologie pro nelékařské obory. Brno: Národní centrup ošetřovatelství a nelékařských oborů, 2012. 305s. ISBN 978-80-7013-540-2.
5. REYNOLDS, E. R., Ashbauhg, A. D., Hockenberry, B. J., McGrew, C. A. Multiple Sclerosis and Exercise: A Literature Rewiew. Current sports medicine reports [Internet].2018 (cit 5.3.2021). 17(1):31-35.
6. ŠIDÁKOVÁ, S. Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi [Internet]. 2009 (cit. 4.3.2021). 6(6):331-336.
7. Současné pokroky v diagnostice a léčbě roztroušené sklerózy u dětí. Pro lékaře [Internet]. 2020 (cit 3.3.2021).
8. https://fyziocentrum.cz/metody-rehabilitace/senzomotoricka-stimulace/
9. https://www.bety.cz/zdravi-a-zivotni-styl/clanky/2541/Cvicime-doma-3-dil-Odporovy-trenink-posili-prsa-i-nohy
10. https://www.profitinstitut.cz/Cviceni_s_Therabandem_posileni_protazeni_nejenom_stredu_tela-232
11. https://www.cviceni-mojzisova.cz/node/13
12. http://www.aquatic.cz/aqua-aerobik/kde-cvicime/mohelnice
13. https://www.yogapacov.cz/yoga.php
14. https://margitszigetijoga.hu/taichi.html
15. https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/pedf/ps14/hybnost/web/pages/04-02-sobestacnost.html
16. Mífková, L. KTRL, FN u sv. Anny v Brně.