“Jsme tu, abychom pomáhali pacientům s roztroušenou sklerózou a jejich blízkým”

šipka
 

Parametrické vyhledávání

Drobečková navigace

Úvod > Potřebuji pomoc > Práva pacientů > Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace je významným „pracovním nástrojem“ zdravotnického pracovníka při poskytování zdravotní péče, resp. zdravotních služeb, ale zároveň i důležitým důkazním prostředkem. Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci je základní povinností při poskytování zdravotních služeb a je uložena všem poskytovatelům bez ohledu na jejich právní formu.

Základní náležitosti zdravotnické dokumentace a její vedení

Zdravotnická dokumentace obsahuje identifikační údaje poskytovatele,

identifikační údaje pacienta, údaje anamnestické, informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb, informace o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a postupem při poskytování zdravotních služeb včetně údajů vztahujících se k úmrtí pacienta.

Zdravotnická dokumentace může být vedena ve formě listinné, elektronické nebo jejich kombinaci, přičemž nejčastější formou vedení zdravotnické dokumentace je právě kombinace listinné a elektronické formy.

Zdravotnická dokumentace, včetně jejích samostatných částí, musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována. Zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu a musí být opatřeny datem jeho provedení, identifikací a podpisem osoby, která ho provedla. Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádějí novým zápisem s uvedením data opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný, jakákoliv jiná úprava je nepřijatelná. Za provedení zápisu do zdravotnické dokumentace je odpovědný zdravotnický pracovník, který pacientovi poskytl zdravotní službu. V případě doplnění nebo opravě zápisu na žádost pacienta se uvede datum a čas provedení zápisu s poznámkou, že jde o opravu nebo doplnění na žádost pacienta, přičemž zápis se opatří podpisem pacienta a zdravotnického pracovníka, který jej provedl.

Zpřístupnění zdravotnické dokumentace se souhlasem pacienta

Pacient má právo znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu ve zdravotnické dokumentaci nebo i v jiných zápisech, které se ke zdravotnímu stavu vztahují. Zároveň má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdravotním stavu.

Pacient má právo na téměř bezvýjímečné zpřístupnění zdravotnické dokumentace k nahlížení za přítomnosti zdravotnického pracovníka. Rovněž má právo na pořizování výpisů či kopií zdravotnické dokumentace (výjimkou jsou pouze záznamy autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky, a dále údaje v případě podezření na týrání, zneužívání nezletilého pacienta, pacienta omezeného ve svéprávnosti nebo jiného pacienta).

Pacient nemusí tato práva vykonávat sám, ale může jejich výkonem pověřit jinou osobu, a to jak rodinného příslušníka tzv. osobu blízkou nebo i jakoukoliv jinou osobu tzv. osobu určenou pacientem. Poskytovatel je povinnen vyhovět žádosti pacienta, osoby blízké nebo osoby pacientem určené bez zbytečného odkladu (pokud si kopii či výpisy zajišťuje sám pacient) nebo ve lhůtě do 30 dnů od jejího obdržení (pokud kopii či výpisy připravuje na žádost pacienta poskytovatel). Jestliže poskytovatel není schopen zajistit nahlížení do zdravotnické dokumentace, pořídí její kopii do pěti dnů ode dne vyrozumění oprávněné osoby, a to na svoje náklady. Jinak může poskytovatel za pořízení výpisů nebo kopiíí požadovat úhradu ve výši nákladů spojených s jejich pořízením.

Dokumenty na hromadě

V případě úmrtí pacienta mohou nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a požadovat výpisy či kopie osoby určené pacientem za jeho života. Nenastala-li taková situace a pacient žádné osoby za svého života neurčil, mají toto právo všechny osoby blízké zemřelému pacientovi. Pokud pacient ale za svého života zakázal sdělovat informace o svém zdravotním stavu určitým osobám blízkým, je třeba zákaz respektovat. Výjimkou jsou situace, kdy zájem na ochraně zdraví těchto osob příp. i osob dalších převýší nad individuálním zájmem zemřelého (např. úmrtí na infekční chorobu). V takovém případě je poskytovatel oprávněn poskytnout informace, ale pouze v rozsahu nezbytném pro jejich ochranu.

Zpřístupnění zdravotnické dokumentace bez souhlasu pacienta

Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet i další osoby nezávisle na vůli pacienta, je-li to v zájmu pacienta, nebo jestliže je to potřebné pro účely stanovené platnými právními předpisy (např. kontrolní činnost), a to pouze v nezbytném rozsahu pro naplnění daného účelu.

Tyto osoby jsou uvedeny taxativním (úplným) výčtem především v zákoně o zdravotních službách. Jedná se např. o zdravotnické pracovníky podílející se na péči o pacienta, případně další zaměstnance poskytovatele v rozsahu plnění jejich pracovních povinností, revizní lékaře zdravotních pojišťoven, Veřejného ochránce práv a další.

Archivace a skartace zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace může být skartována až po uplynutí stanovené skartační lhůty. Podrobná pravidla pro uchování a skartaci zdravotnické dokumentace jsou obsažena ve vyhlášce o zdravotnické dokumentaci. Například v případě lůžkové péče činí tato lhůta 40 let od poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od jeho úmrtí. Vyřazování zdravotnické dokumentace se provádí ve lhůtách určených poskytovatelem, nejdéle však jedenkrát za 5 let komplexně za celého poskytovatele. Předmětem posouzení potřebnosti je veškerá zdravotnická dokumentace, u které uplynula doba uchovávání. Zdravotnická dokumentace, která po uplynutí doby uchování byla navržena ke skartaci, musí být zničena. Zničením zdravotnické dokumentace se přitom rozumí její znehodnocení takovým způsobem, aby byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.