Léčba poruch močení u pacientů s roztroušenou sklerózou – jde o komfort i o zdraví

Na urologické vyšetření, které by mělo být u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) vzhledem k měnícímu se průběhu onemocnění opakované, navazuje léčebná rozvaha. Urolog se řídí nejen aktuálními potížemi pacienta v oblasti močení, ale i zjištěným objektivním stavem. RS provází obecně polymorfní a měnící se potíže a nejinak je tomu i s příznaky poruch dolních močových cest – tedy močového měchýře a močové trubice. Stěny močového měchýře i močové svěrače jsou tvořeny svalovými vlákny a ta mohou být při poruše jejich inervace hyperaktivní nebo hypoaktivní.

Nejčastěji se vyskytující dysfunkcí u RS je hyperaktivita svalu močového měchýře. Pacienty trápí vysoká frekvence močení a nekontrolovatelné nucení na močení, někdy i s únikem moči.

Na druhé straně hypoaktivní močový měchýř se projevuje prodlouženým močením, kolísavým proudem moči či nutností přitlačení při močení. Stav může progredovat, v močovém měchýři zůstává po vymočení stále více zbytkové moči, až se nakonec močení úplně zastaví nebo stav přejde do tzv. paradoxní ischurie neboli přetékajícího močového měchýře. Pacientovi pak uniká moč velmi často po malých porcích i když močový měchýř je přeplněný.

Při hyperaktivitě močového svěrače dochází ke vzniku tzv. detruzoro-sfinkterické dyssynergie, což je stav, kdy se močový měchýř chce vyprázdnit, ale močový svěrač mu v tom svou aktivitou v průběhu močení brání.

Při všech těchto funkčních poruchách močení je potřeba provádět urodynamická vyšetření, která pomohou poruchu rozpoznat, a rozhodnout o správné adekvátní léčbě.

U hyperaktivního močového měchýře jsou lékem první volby spasmolytika a anticholinergika, tedy tablety s léčivy, které umožňují snížení hyperreflexie svaloviny močového měchýře. Cílem léčby je „uklidnění“ měchýře a úprava nepříjemných příznaků. Při léčbě začínáme vždy nejnižší dávkou léku a postupně ji zvyšujeme. U pacientů s RS bývá však často nutné nasadit vyšší dávky těchto léků nebo je i kombinovat. Mohou se objevit vedlejší účinky léčby, jako jsou zácpa, sucho v ústech, poruchy srdečního rytmu nebo některé jiné, méně časté. V takovém případě je nutné dávku snížit, upravit či vyzkoušet kombinaci. Kontraindikací těchto léků jsou některé typy zelených zákalů, silná zácpa a některá onemocnění srdce. Přestože se v literatuře uvádí, že sympatomimetika (mirabegron) u pacientů s RS nefungují, několika mým pacientům mirabegron velmi dobře pomáhá. Může se užívat i u pacientů se zeleným zákalem a nemá výše uvedené vedlejší účinky. Při jeho nasazení je nutné pacientům kontrolovat krevní tlak a při jeho případném zvýšení v průběhu léčby se musí lék vysadit.

Pokud tablety nestačí, je v záloze aplikace botulotoxinu. Ten se aplikuje injekčně endoskopicky (přes močovou trubici) do stěny močového měchýře. Způsobuje blokádu nervových impulzů na nervově-svalové ploténce, a tím dojde k určitému „ochrnutí“ stěny močového měchýře a zvětšení jeho funkčního objemu. Vpichů bývá 25–30 a účinek přetrvává až devět měsíců (dokud se nervová zakončení znovu neobnoví). Proceduru pak lze opakovat.

Všechna výše uvedená opatření mají za cíl nejenom usnadnit a zkvalitnit život nemocných, ale rovněž „normalizovat“ tlaky v močovém měchýři. Jde o snahu, aby měchýř zůstal fyziologicky nízkotlakým rezervoárem moči i při různých objemech jeho náplně. Zvýšené tlaky se totiž mohou přenášet do horních močových cest, tedy do močovodů a do ledvin. Moč pak hydraulicky „tlačí“ na ledvinovou tkáň, což může při dlouhodobém průběhu vést i k nevratnému funkčnímu postižení ledvin.

Pokud je močový měchýř hypoaktivní, lze nasadit lék distigmin bromid, na hyperaktivní svěrač pomáhají léky ze skupiny alfalytik nebo baklofen. Medikamentózní léčba v těchto případech však často nebývá dostatečně efektivní.

Pokud tedy léky nepomohou k dostatečnému vyprázdnění močového měchýře, je nejúčinnějším postupem zavedení čisté intermitentní katetrizace. Přistupuje se k ní, pokud se močový měchýř není schopen dostatečně spontánně vyprázdnit a je zjišťován velký objem zbytkové moči po vymočení. I když většina pacientů se zpočátku na navrhovaný postup dívá s nedůvěrou a vnímá ho jako cosi nepřirozeného až „divného“, prakticky všichni, co mají zdravé ruce a jsou schopni pochopit postup při autokatetrizaci, jsou po pečlivém a podrobném zacvičení odborným personálem schopni tuto metodu zvládnout a po čase hodnotí stav jako komfortní. V podstatě se dá říct, že pacient tím, že si zavede několikrát denně močový katétr a vyprázdní moč, imituje normální močení. V každém případě močovému měchýři, a i celým močovým cestám tento postup velmi prospívá.

V dnešní době mají pacienti k dispozici velký výběr jednorázových močových katétrů. Ty základní se musí při každém použití lubrikovat (namazat gelem), další se před použitím musí smočit ve vodě a další jsou již  předpřipravené tak, že stačí stáhnout obal a provést vycévkování. Zkušenějším pak výkon trvá několik vteřin. Doporučená frekvence cévkování je 4–6× za den s objemy nepřesahujícími cca 400–500 ml. Muži většinou volí katétry se zahnutou špičkou (Tiemanovo zakončení), které lépe kopírují průběh mužské močové trubice. Ženy preferují katétry s rovným zakončením (Nelatonovo zakončení).

Typy zakončení katétrů k čisté intermitentní katetrizaci

Tiemanovo zakončení

Nelatonovo zakončení

Optimální průměr katétrů se pohybuje od Ch 14 do Ch 16. Zde si dovolím malou historickou odbočku

Průměry katétrů a nástrojů v urologii se řídí stupnicí, kterou stanovil francouzský výrobce těchto nástrojů Joseph Charriere (1803–1876). Nejčastější je označení Ch nebo Charr , ale lze také někdy najít stupnici Fr (french). Obě stupnice jsou identické, liší se jen názvem. Číslo vždy znamená počet milimetrů po obvodu nástroje, takže po vydělení třemi značí jeho průměr, viz převodovou tabulku.

Protože už jsem pamětnicí, vzpomínám si na svoje začátky v urologické ambulanci. V 80. letech minulého století pacienti běžně chodili s permanentními katétry. Měli tedy přes močovou trubici do močového měchýře trvale zavedenou hadičku, která se měnila jednou za 3–4 týdny. Tehdy tyto pomůcky produkoval podnik Optimit Odry zřejmě jako přidruženou výrobu. (Dnes je to špičkový výrobce průmyslových hadic.) Katétry byly vyrobeny z pryže – kaučuku. Byly často příčinou infekce, pokrývaly se škodlivým biofilmem a kamennou drtí vysráženou z moči a většinou do měsíce zteřely. Někdy, zejména když pacienti pili méně tekutin, se stávalo, že nebylo možné katétr z močového měchýře vůbec vytáhnout a musel se odstranit nebo vyměnit operačně. Uroinfekce i sepse (celková infekční otrava) byly relativně častými a někdy život ohrožujícími komplikacemi.  

První mí pacienti, kteří se cévkovali sami, používali červenooranžový neoplexový katétr. Byl poměrně tuhý, ale odolný. Měli k dispozici deset katétrů na rok a sami si je doma vyvařovali a tím sterilizovali. Materiál byl tak odolný, že vydržel i opakovanou domácí sterilizaci v papinově hrnci.

Postupně bylo k dispozici stále větší množství kvalitnějších, jemnějších a hladších jednorázových katétrů a zlepšovaly se i gely, kterými pacienti katétry před použitím lubrikovali(mazali)

Dnešní jednorázové katétry, jak jsem popsala výše, jsou již potažené lubrikační vrstvou, musí vykazovat vysokou biostabilitu a biokompatibilitu, jsou sterilně balené a připravené k okamžitému použití. Pacienti si mohou vyzkoušet a vybrat si tvar zakončení, tuhost či měkkost i různou délku i tloušťku katétru, tak aby pro ně bylo cévkování snadné a komfortní.

Zdravotní pojišťovny jsou v současnosti ke hrazení těchto prostředků při správné indikaci odborným lékařem vstřícné a hradí je v dostatečném množství.

Dobře prováděná autokatetrizace, doprovázená další urologickou léčbou a sledováním, statisticky snižuje frekvenci klinicky významných močových infekcí a sepsí nezřídka vyžadujících intenzivní léčbu za hospitalizace, zlepšuje životní komfort pacientů a chrání močové cesty před poškozením a následným selháním.

RS je onemocnění, které pacientům velmi znepříjemňuje život. V oblasti urologie se však možnosti diagnostiky a léčby urologických komplikací RS za poslední dekády hodně posunuly. Jsme schopni těmto pacientům s RS život usnadnit a při včasné diagnostice funkční poruchy jejich močové cesty ochránit.

Autor: MUDr. Monika Hanáková

Předcházející články seriálu o urologických tématech:

Urologické vyšetření u pacientů s RS

https://www.roska.eu/aktuality/urologicke-vysetreni-u-pacientu-s-rs

MUDr. Monika Hanáková je lékařka se specializací v urologii. Tomuto oboru se věnuje již 30 let.

Specializuje se zejména na poruchy funkce močové soustavy u neurologických onemocnění. Pracuje v Urologické ambulanci UROMEDA a také na Urologii Úrazové nemocnice Brno. Je členkou českých i evropských odborných společností (Česká urologická společnost, Urogynekologická společnost, Evropská urologická asociace).