Informovaný souhlas

Poskytovat zdravotní služby, resp. zdravotní péči na základě informovaného souhlasu pacienta je základní povinností lékaře, resp. všech zdravotnických pracovníků. Nemůže tomu být jinak, neboť po přijetí mezinárodní smlouvy Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, je právo na informovaný souhlas právem garantovaným ústavním pořádkem České republiky. Zdravotní péče musí být poskytována nejen odborně správně tzv. lege artis, ale současně musí být splněna podmínka, že k poskytnutí takové péče dal pacient informovaný souhlas.

Základní atributy informovaného souhlasu

Informovaný souhlas může udělit pouze pacient svéprávný (způsobilý k platnému projevu vůle) a ten, který nejedná v duševní poruše (např. pod vlivem léků nebo ve stavu aktuálního psychického rozrušení). Informovaný souhlas musí být svobodný, srozumitelný, informovaný a také kvalifikovaný. Za svobodný je považován souhlas pacienta prostý jakéhokoliv nátlaku a podmínek. Srozumitelnost musí být zřejmá, jak při samotném poučení, tak při zodpovězení případných doplňujících otázek. Informovaným se souhlas stává na základě předcházejícího poučení. Kvalifikovanost je naplněna tehdy, pokud informaci o zdravotním stavu podává zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotní péče, které se podání informace týká.

Poučení pacienta a jeho rozsah

Povinnost vyžádat si souhlas s provedením výkonu (a jenom na základě uděleného souhlasu zdravotní péči poskytnout) souvisí s povinností informační (poučovací).

Souhlas s poskytnutím zdravotní péče se pokládá za informovaný, je-li pacient před vyslovením souhlasu poučen a má možnost komunikovat s lékařem, případně klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným výkonům. Projevu vůle pacienta tedy nutně musí předcházet poučení.

Pacient udělující informovaný souhlas musí být v prvé řadě informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“). Bez náležitých údajů o zdravotním stavu se totiž pacient nemůže rozhodnout, zda daný výkon podstoupit či nikoli. Pouze v kontextu s dostupnými pravdivými informacemi o zdravotním stavu může pacient porozumět účelu a povaze výkonu, rozhodnout se pro alternativu řešení a zejména zvážit podstoupení zákroku s ohledem na jeho důsledky a rizika.

Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena vždy, je-li to s ohledem na poskytované zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné, přičemž rozsah poskytnutých informací musí zahrnovat údaje:

• o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji;
• o účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů;
• o jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti,přínosech a rizicích pro pacienta;
• o další potřebné léčbě;
• o omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav pacienta.

Pokud jde o poučení o zdravotním stavu, povaze a účelu zákroku, potom je třeba, aby se pacientovi dostaly veškeré informace, aby pochopil podstatu svého onemocnění a podstatu zákroku, který má buď dále upřesnit jeho diagnózu, nebo přispět k jeho (vy)léčení.

Pacient by měl obdržet informace i o jiných možnostech (alternativách) poskytnutí zdravotní péče, které současná medicína nabízí a které by neměly být omezeny jen na péči hrazenou a dostupnou u zvoleného poskytovatele zdravotních služeb, ale musí pokrývat všechny medicínsky vhodné alternativy léčby s ohledem na charakter onemocnění. Na druhou stranu by se však mělo jednat o alternativy, které současná medicína považuje za prověřené - odborně správné - postupy. Nelze tedy spravedlivě požadovat, aby byl pacient informován o veškerých nově se objevujících experimentálních metodách. V rámci poučení o jednotlivých alternativách by pacient měl být informován též o jejich výhodách a nevýhodách oproti navrhovanému postupu.

Poučení v rámci informovaného souhlasu nemůže být zcela vyčerpávající, a to platí i o poučení o rizicích. Pacient by měl být informován o rizicích, která se vyskytují nejčastěji, a potom také o těch, která sice nejsou tak frekvenční, ale jsou závažná. Na druhou stranu pohled na to, co je a co není závažné, se může značně u jednotlivých pacientů lišit (ať už z důvodů jejich různých profesí či jenom osobních preferencí). Pacient tak musí mít prostor ke kladení doplňujících otázek (to se pochopitelně netýká jenom otázek na rizika výkonu), a bude-li tyto cílit konkrétním (zřejmě pro něj osobně důležitým) směrem, potom je třeba, aby se mu dostaly informace i o rizicích, která nejenže nejsou častá, ale dokonce z pohledu průměrného pacienta naprosto nedůležitá. Odpovědi na doplňující otázky eventuálně informace o tom, že pacient žádné doplňující otázky neměl, by měly být zaznamenány. Rozsah poučení podávaného způsobilému a komunikujícímu pacientovi bude nutně přiměřený i neodkladnosti provedení zákroku.

Na základě těchto informací má pacient právo svobodně, bez nátlaku a bez jakýchkoliv podmínek se rozhodnout, zda navrhovanou léčbu či navrhovaný výkon podstoupí.

Poskytovatel musí dále v souladu s platnou právní úpravou pacienta poučit také o možnosti:

• vzdát se podání informace o svém zdravotním stavu;
• určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu asoučasně možnosti určit, zda tyto osoby mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené, pořizovat si výpisy nebo kopie a zda mohou vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb;
• vyslovit zákaz o podávání informací o jeho zdravotním stavu

Vzdání se podání informace

Pacient se může podání informace o svém zdravotním stavu vzdát, popřípadě může určit, které osobě má být informace podána. Záznam o vzdání se podání informace o zdravotním stavu a určení osoby, které má být informace podána, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Tento záznam podepisuje pacient a zdravotnický pracovník. Je tedy nutno respektovat přání pacienta nebýt informován případně i o veškerých skutečnostech shromážděných o jeho zdravotním stavu. V takovém případě se souhlas pacienta pokládá za informovaný, i když se podání informace o svém zdravotním stavu vzdal. Takové právo pacientovi nenáleží, jde-li o informaci, že pacient trpí infekční nemocí nebo jinou nemocí, v souvislosti s níž může ohrozit zdraví nebo život jiných osob.

Zadržení informace o zdravotním stavu (terapeutické privilegium)

Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být ze strany lékaře zadržena, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví (zejména s ohledem na psychický stav pacienta). Informace o zdravotním stavu může být zadržena pouze v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou. Takto však nelze postupovat v případě, kdy informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu, dále v situacích, kdy zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí a rovněž tehdy, pokud pacient výslovně žádá o přesnou pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti. Zadržení informace o zdravotním stavu je tak zcela výjimečnou situací, a neznamená to, že nemusí být poskytnuto žádné poučení, ale je omezena šíře podaných informací, avšak pouze po dobu nezbytně nutnou.

Forma informovaného souhlasu

Z hlediska formy informovaného souhlasu nevyžaduje zákonná úprava vždy písemnou formu. Souhlas může být pacientem udělen i ústně a v některých situacích případně i mlčky, pokud je nesporné, že pacient projevuje zároveň součinnost při poskytování zdravotní péče.

Písemný informovaný souhlas má povinnost poskytovatel vyžadovat, stanoví-li tak zvláštní právní předpis. Jedná se například o případy klinického testování léčiv, genetická vyšetření nebo zákroky, kdy se odděluje část těla, která se již neobnoví (takovým případem může být např. extrakce zubu). V ostatních případech je to volba poskytovatele. U výkonů s vyšší mírou rizika či závažnějším způsobem zasahujícím do tělesné integrity pacienta či závažnou měrou měnící způsob dalšího života pacienta, je písemná forma žádoucí, aby si pacient nejen během komunikace s lékařem, ale i při čtení informovaného souhlasu více vnímal aspekty navrhované léčby.

Vyžádání si písemného informovaného souhlasu ze strany poskytovatele bude v praxi přistupováno s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb a také časovou naléhavost jejich poskytnutí.

Odvolání souhlasu

Pacient má možnost kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. Odvolání není účinné, pokud již bylo započato provádění zdravotního výkonu, jehož přerušení může způsobit vážné poškození zdraví nebo ohrožení života pacienta. Písemné odvolání souhlasu, popřípadě záznam o odvolání tohoto souhlasu, pokud pacient souhlas odvolal bez písemného vyjádření, je součástí zdravotnické dokumentace.

Zástupný souhlas

Souhlas s navrhovaným výkonem může udělit toliko způsobilý pacient, tj. pacient, který nejedná v duševní poruše a je schopen posoudit následky svého jednání (rozhodnutí). Pro případné stavy, kdy takovýto pacient nebude schopen o sobě rozhodovat a nebude tedy schopen vyslovit souhlas s poskytováním zdravotní péče ani tuto péči odmítnout (a nepůjde-li o situace, kdy lze péči poskytnout bez souhlasu pacienta) může být poskytovatelem využit tzv. zástupný souhlas.

Souhlas osob určených pacientem nebo zákonem

Pacient může při přijetí do péče nebo kdykoliv po přijetí určit osobu (či osoby), které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, a současně může určit, zda tato osoba (či osoby) je oprávněna vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb. Uvedený institut zástupného souhlasu lze aplikovat pouze v situacích, kdy pacient nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb a nejedná se o zdravotní služby, které lze poskytnout i bez souhlasu (např. neodkladná péče).

Zákon o zdravotních službách se ve vymezení okruhu osob, které mohou za pacienta rozhodovat, neomezuje pouze na osoby pacientem určené, ale toto právo přechází i na další kategorie osob dle pořadí v zákoně stanoveném, a to v případě, že žádná osoba nebyla pacientem určená nebo určena sice byla, ale není dosažitelná. V takovém případě bude ze strany poskytovatele vyžadován souhlas manžela nebo registrovaného partnera, není-li nebo není-li dosažitelný, následuje souhlas rodiče, nejsou-li rodiče nebo nebudou-li dosažitelní, vyžaduje se souhlas jiné osoby blízké způsobilé k právnímu jednání, pokud je známa.

Za osobu blízkou je podle občanského zákoníku považován příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel nebo partner podle jiného zákona upravujícího registrované partnerství; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, pokud by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní. Má se za to, že osobami blízkými jsou i osoby sešvagřené nebo osoby, které spolu trvale žijí.

Poskytovatel tak musí vyvinout určitou míru úsilí, aby kontaktoval ve výše uvedených případech dané osoby, které mohou za pacienta projevit právně relavantní souhlas s indikovaným výkonem příp. v některých situacích i navrhovanou péči odmítnout. Pokud nemá kontakt na žádnou z osob výše uvedených lze se obrátit na Policii ČR, která je podle zákona o zdravotních službách povinna poskytnout adresu místa pobytu žijícího manžela nebo žijícího dítěte pacienta.