Mluví se o vyléčení RS. V jaké fázi jsme ve skutečnosti?

Dnes si budeme povídat s prof. RNDr. Janem Krejskem, CSc., který je od roku 2004 profesorem imunologie a alergologie na Univerzitě Karlově, Lékařské fakultě v Hradci Králové, kde je mimo jiné členem například Rady vědní oblasti Imunita a infekce. Doktor Krejsek vydal rovněž dvě knihy: Klinická imunologie (2004) oceněné cenou Českého literárního fondu Hlávkovy nadace jako nejlepší publikace v oblasti medicíny a Imunologie člověka (2016). Je emeritním přednostou Ústavu klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové.

S dovolením začneme tím asi nejaktuálnějším. Nedávno se v médiích objevila informace o tom, že by se od příštího roku dala vyléčit, nikoliv už pouze léčit, roztroušená skleróza. Je to nadnesená informace, nebo je to skutečnost?

Je obecně známo, že v médiích jsou pro zvýšení atraktivity používána zjednodušení. Platí to i pro tuto oblast. Je pravdou, že pro řadu onemocnění, které mají původ v autoimunitě, probíhají klinické studie ověřující účinnost nových postupů. Konkrétně jde o odstranění autoreaktivních B (T) lymfocytů, které jsou příčinou těchto imunopatologií.

Ona terapie prý dokáže odstranit příčinu chronických zánětů a pacienta tak úplně uzdravit. Mluví se o tom, že to prokázaly desítky klinických studií. Jak dlouho se na těch studiích pracovalo? Na kolika pacientech už se terapie vyzkoušela a s jakým výsledkem?

Konkrétní informace lze najít na stránkách Food and Drug Administration, USA. Tam jsou konkrétně uvedeny studie, které již probíhají i úroveň klinického zkoušení. Lze říci, že pro některé autoimunitní choroby je toto klinické zkoušení velmi pokročilé. Je velký předpoklad, že se v případě pozitivních výsledků stane podkladem pro schválení těchto léků. Celý proces schvalování je velmi náročný. Pro použití v Evropské unii musí každý nový lék získat také schválení European Medicine Agency (EMA).

Co přesně si člověk má představit pod pojmem buněčná a genová terapie? V čem tkví, a co by konkrétně znamenala pro každého jednoho člověka? Prostě by přišel, vzala by se mu krev, odeslala se do USA a pak by se mu píchla jiná krev, která by napravila celý jeho problém? A jsou tam nějaká rizika?

Je to zhruba tak, jak stručně popisujete. Cílem je vnést do lymfocytů pacienta umělou genovou informaci, která zajistí tvorbu specifického receptoru, který je schopen identifikovat již zmíněné autoreaktivní lymfocyty. Jejich rozpoznání vede k následné likvidaci těchto patologických buněk. Všechny ostatní buňky imunity přitom zůstanou zachovány. Tato terapie je již několik roků používána v hematoonkologii. Její aplikace nepředstavuje výraznější riziko. Pokud nastanou komplikace, jsou řešitelné. V žádném případě se není třeba bát genových manipulací. Ty mají pouze „vyzbrojit“ lymfocyty pacienta, aby likvidovaly patologické buňky.

Pakliže by tahle terapie byla skutečně úspěšná, existuje nějaká naděje na pomoc těm, které už RS dostala třeba na invalidní vozík?

Je ohromný pokrok v možnostech, jak ovlivnit léčebně poškozující zánět u nemocných s RS. Před zhruba 20 – 25 lety to byla osudová diagnóza a nebyly žádné nástroje, jak nezvratný poškozující zánět ovlivnit. To se změnilo. V současné době je k dispozici cca 16 léčiv, které jsou schopny omezit poškozující zánět. Je velké štěstí pro pacienty s RS v ČR, že je zde vytvořena síť specializovaných center, kde je těmto nemocným péče na nejvyšší úrovni srovnatelné s vyspělými zeměmi světa poskytována. Velkou zásluhu na tom má prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc.

Léčba přináší vysokou kvalitu života většině nemocných s RS. Bohužel, u některých nemocných se poškozující zánět nedaří léčebně ovlivnit a dochází u nich k neurodegenerativním změnám. Tito nemocní už nemohou z nově zaváděných léčebných postupů profitovat.

Jak dlouho celý proces od odebrání vzorku pacientovi po vyléčení trvá? Zkrátka, za jak dlouho po ukončení terapie by lékař mohl říct větu: Jste vyléčen?

Opět podle zkušeností v onkologii lze pouze odhadnout, že po aplikaci těchto nových léčiv bude zapotřebí nejméně 1 rok, aby účinnost terapie byla vyhodnocena. 

Kterých nemocí konkrétně by se léčba týkala? Dosáhl by na ni každý?

Z klinického pohledu to budou nově diagnostikovaní pacienti, u kterých ještě nedošlo k poškození nervových struktur. Pravděpodobně bude platit „čím dříve, tím lépe“. Zásadním omezením do budoucna bude cena těchto nových léčebných postupů, která se pohybuje v hematoonkologii okolo 10 milionů korun. Dostupnost je zatím zajištěna. Je otázka, zda finanční zdroje našeho zdravotnictví budou stačit do budoucna.

Kdybychom vzali třeba cukrovku. Tahle terapie by dokázala vyléčit i ji?

Je třeba oddělit cukrovku II. typu, která postihuje starší lidi. Ta nemá imunopatologický charakter. Diabetes I. typu, který je autoimunitním onemocněním, není zatím zkoumán.

V současnosti se o oné léčbě mluví v souvislosti s Hradcem Králové. Pokud by byla tak úspěšná, jak se o ní mluví, za jak dlouho by mohla být běžnou praxí v dalších nemocnicích?

To byla opět zkratka způsobená šikovným střihem. V Hradci Králové ani jinde v ČR nejsou, podle mých znalostí, postupy buněčné terapie autoimunitních chorob realizovány. To se však může rychle změnit. Je snaha o rozšíření klinických studií do dalších zemí.

Je to pomoc, která by byla pro každého, hrazená pojišťovnou, nebo…?

Je mimo realitu většiny občanů ČR, aby si tyto finančně náročné léčebné postupy platili ze svého. Je úžasné, že i přes různé obtíže jsou všichni pojištěnci v ČR léčeni i velmi drahými léčivy bez spoluúčasti.

V čem je tahle terapie jiná oproti těm, které byly doposud? Tedy pokud cokoliv na podobné bázi bylo… A kdo na ni přišel?

Jak už jsem zdůraznil, všechny dosavadní postupy, často velmi úspěšné, tlumí poškozující zánět. Neřeší podstatu onemocnění RS, tj. autoimunitu. Odstranění autoreaktivních lymfocytů je cílem těchto inovativních léčebných postupů.

Coby profesionál na slovo vzatý máte o všem v souvislosti s autoimunitními onemocněními přehled. Je nějaká z mnoha teorií o jejich původu, k níž se dnes nejvíce přikláníte?

Z obecného pohledu jsou autoimunitní imunopatologické nemoci výsledkem souhry mnoha okolností, které nelze individuálně vyhodnotit. Vždy, ve větší nebo menší míře, hraje roli genetická predispozice. Spouštěcím faktorem může být i banální infekce, především virová. Roli hraje i životní styl, výživa, pohyb a mnoho dalších proměnných, které nelze popsat jako celek.

Kdybyste srovnal období, kdy jste s autoimunitními onemocněními začínal a dnes. Kde jsou ty největší rozdíly?

Prožil jsem úžasné období. Během 40 let došlo k tak hlubokému poznání fungování imunity, že výsledkem jsou možnosti stanovit biomarkery nemoci a především možnosti účinných léčebných zásahů.

V čem Vám přijdou autoimunitní onemocnění zajímavá?

Pro mě je fascinující právě komplexnost autoimunitních chorob. Na rozdíl od jiných nemocí, o které se nemocný „zaslouží“, např. přejídáním, kouřením atd., jsou nemocní s autoimunitními chorobami naprosto nevinní.

Jakou roli u nich hraje mikrobiom? V jednom rozhovoru jste jej označil za druhý lidský mozek…

O úloze především střevní mikrobioty k různým imunopatologickým nemocem máme v současnosti mnoho údajů. Lze poradit rozumný způsob výživy, který může střevní mikrobiotu pozitivně ovlivnit.

Lze se o Vás dočíst, že se zaměřujete hlavně na imunofenotypizaci krevních malignit a na patofyziologii zánětové reakce. Můžete nám vysvětlit, co přesně si pod tím představit?
Velmi zjednodušeně lze říci, že imunofenotypizací mapujeme molekuly, které jsou vyjádřeny na povrchu buněk krevního původu. Prokazovat můžeme i molekuly, které se nacházejí uvnitř buněk, v cytoplazmě nebo jádře.
Prokazujeme je pomocí monoklonálních protilátek, které jsou úžasným nástrojem používaným pro vědecké účely, ale také pro diagnostiku i léčbu. K mapování buněk krevního původu používáme technologii zvanou průtoková cytometrie. Jejím prostřednictvím jsme schopni identifikovat přítomnost určitých molekul na krevních buňkách. Hlavním cílem je nalézt nádorově změněné krevní buňky, tj. buňky leukemií nebo lymfomů. Buňky krevních malignit umíme nalézt v různých biologických materiálech, kostní dřeni, krvi a dalších. Imunofenotypizace je klíčovou diagnostickou metodou, která výrazně posiluje možnost hematoonkologů určit diagnózu a zahájit optimální léčbu. Protože analyzujeme velké počty buněk (i stovky milionů), můžeme najít reziduální nádorové buňky, které přetrvávají po léčbě. V souvislosti s buněčnou terapií již několik roků sledujeme uměle konstruované buňky, tzv. CAR-T, které jsou konstruovány s cílem léčit nemocné s krevními malignitami. Po aplikaci jsme pomocí imunofenotypizace schopni určit jejich počet a dynamiku přetrvávání. To je podstatné pro úspěch léčby. Podobným způsobem se budou v budoucnu monitorovat i buněčné konstrukty, které jsou používány pro léčbu autoimunitních nemocí, včetně RS. Jsme tedy už nyní připraveni poskytnout toto diagnostické zázemí.

Problémy s imunitou má stále více lidí, dveře ordinací alergologů se netrhnou. Čím to podle vás je?

Je to jistě způsobeno skokovou změnou životních podmínek lidí, žijících v rozvinutých zemích. Během cca 3 generací je všechno jinak, s ohledem na stravování, životní podmínky, pracovní nasazení atd. Výsledkem je ztráta homeostatických regulací a rozvoj různých imunopatologií.

Jakou radu k lepšímu životu byste dal pacientům s roztroušenou sklerózou a dalšími autoimunitními onemocněními?

Zdravý člověk nemocnému může poradit pouze s omezením, protože neprožívá trápení, které prožívají nemocní s RS. Doporučuji přijmout skutečnost, že RS je vážná nemoc. Přitom je třeba mít na paměti, že pro většinu nemocných máme k dispozici léčiva, která významně pomohou a zlepší kvalitu života. Doporučuji sdílet svoje životní zkušenosti s ostatními nemocnými v rámci organizací Roska.

A závěrem mi dovolte ještě poslední otázku: Máte nějaký vzkaz pro pacienty s RS?

Máte naději.